Os anticoagulantes orais, também conhecidos por agentes cumarínicos, são antagonistas da vitamina K, um importante co-fator para a síntese hepática dos fatores de coagulação II (protrombina), VII, IX e X. Os representantes disponíveis no mercado brasileiro incluem a varfarina (Warfarin) e a femprocumona (Marcoumar). O uso da femprocumona tem diminuído progressivamente pelo fato de os grandes estudos serem realizados com varfarina.
As indicações para terapia anticoagulante permanente incluem a prevenção primária de tromboembolismo na fibrilação atrial (FA) e em pacientes com próteses cardíacas, além da prevenção secundária de tromboembolismo venoso e síndromes coronarianas agudas. Na doença arterial periférica, na insuficiência cardíaca com ritmo sinusal e no aneurisma e dissecção da aorta, o uso desses fármacos é controversa.
Qualquer evidência clínica de sangramento ativo dos tratos gastrintestinal, respiratório e geniturinário contraindica o uso dos anticoagulantes orais (ACO). Hemorragia cerebrovascular, aneurisma cerebral, hipertensão arterial severa, pericardite e endocardite bacteriana também são situações de risco para sangramentos. Via de regra, pacientes alcoólatras, psicopatas ou que não possam ser supervisionados não têm indicação para o uso dessa classe de drogas, pois podem apresentar resultados clínicos graves.
A dose do marevan que deve ser inicialmente prescrita varia de 1 a 5mg / dia, porém deve ser iniciada em conjunto com heparinas de preferencia de baixo peso molecular (enoxaparina, clexane por exemplo) subcutâneo na dose de 1mg/kg de peso de 12/12h por 3 a 5 dias ou idealmente até atingir a faixa terapêutica do RNI (varia entre 2 e 3 para FA não valvar e entre 2,5 e 3,5 para FA valvar em paciente portador de prótese mecânica). Em caso do paciente ser portador de disfunção renal moderada a grave a dose do Clexane deve ser reduzida para 1mg/kg/dia e nos casos onde o paciente tenha mais de 70 anos e função renal normal a dose prescrita deverá ser 75% da dose de 1mg/kg de 12/12h.
Assim que o paciente atinja a faixa terapeutica através da mensuração da international normalized ratio (RNI) em torno de 2,0, o clexane pode ser suspenso e ser mantido apenas com a medicação oral (varfarina).
No controle ambulatorial inicial o RNI deverá ser realizado semanalmente e o paciente deverá ser orientado quanto a se evitar a mudança radical na alimentação principalmente em relação a quantidade de alimentos verdes escuros (ricos em vitamina K), mas entendo que não se deve mudar a dieta do paciente e sim ajustar a dose da varfarina de acordo com a rotina de cada um, inclusive alimentar.
Caso o paciente necessite retirar a varfarina para a realização de algum procedimento ou cirurgia , o ideal é retirar a vaarfarina e 3 dias depois dosar o RNI (TAP), quando o valor estiver menor ou igual a 1,5 a cirurgia poderá ser realizada. Sabendo que no pós operatório o mesmo processo para retorno da droga deverá ser realizado associado a varfarina a heparina até que se atinja a faixa terapêutica.
Quando se ajusta a dose da varfarina oral o RNI pode ser realizado 1 vez a cada 15 ou 30 dias.
Medicamentos que podem interferir antagonizando o efeito da varfarina ou com ação sinérgica potencializando a droga, estão descritos abaixo:
Condições clínicas que afetam a resposta à varfarina:
Resposta elevada: Diarréia, esteatorréia, hipertermia, desnutrição, hipertireoidismo, doença hepática, câncer, insuficiência cardíaca
Resposta reduzida: Edema, dislipidemia, hipotireoidismo
Interações farmacológica:
Potencializam o efeito anticoagulante:
Acetaminofeno, álcool, amiodarona, andrógenos, aspirina, cefalosporinas, cimetidina, ciprofloxacina, eritromicina, estatinas, fenitoína, fibratos, fluconazol, fluoxetina, heparina, hormônio tireoidiano, indometacina, isoniazida, itraconazol, metronidazol, norfloxacina, omeprazol, propranolol, sulfametoxazol-trimetoprim, sulfoniluréias, tetraciclinas, vacina para influenza
Diminuem o efeito anticoagulante:
Azatioprina, barbitúricos, carbamazepina, ciclosporina, clordiazepóxido, colestiramina, estrógenos, rifampicina, sucralfato.
Artigo revisão recomendado:
Ver HCPA 2007;27(1)
ANTICOAGULAÇÃO AMBULATORIAL
OUTPATIENT ANTICOAGULATION
Jordana Guimarães1, Alcides José Zago2