Sotalol: Dicas!

O Sotalol é um antiarrítmico da classe II com algumas características da classe III, portanto tem ação betabloqueadora e atua também prolongando a repolarização ventricular atuando bloqueando os canais de potássio, principalmente na fase 3 do potencial de ação.

É uma medicação pouco utilizada atualmente, mas que tem sua aplicação principalmente nos pacientes portadores de doença isquêmica coronariana com função sistólica ventricular esquerda preservada (pacientes com fração de ejeção normal ao Ecocardiograma).

Originalmente foi uma medicação muito utilizada no tratamento de arritmias ventriculares, porém trabalhos posteriores inclusive com a amiodarona (droga antiarrítmica da classe III mais utilizada atualmente), mostraram redução apenas no gatilho das arritmias ventriculares, mas não no evento final: Morte súbita, como mostrado no estudo AVID (amiodarona).

Porém sua utilização (sotalol) tem sido indicado também no controle dos pacientes portadores de fibrilação atrial paroxística com doença isquêmica em atividade, mas sem disfunção sistólica do VE, que seria uma contraindicação ao uso. com razoavel sucesso / eficacia.

Caso tenha disfunção sistólica ventricular esquerda a droga de escolha é a amiodarona.

O Sotalol pode ser prescrito na dose inicial de 80mg 2 vezes ao dia podendo chegar a 160mg BID. O comprimido vendido atualmente é apenas na dose de 160mg, mas pode ser partido.

Varfarina, conceitos técnicos

Os anticoagulantes orais, também conhecidos por agentes cumarínicos, são antagonistas da vitamina K, um importante co-fator para a síntese hepática dos fatores de coagulação II (protrombina), VII, IX e X. Os representantes disponíveis no mercado brasileiro incluem a varfarina (Warfarin) e a femprocumona (Marcoumar). O uso da femprocumona tem diminuído progressivamente pelo fato de os grandes estudos serem realizados com varfarina.

As indicações para terapia anticoagulante permanente incluem a prevenção primária de tromboembolismo na fibrilação atrial (FA) e em pacientes com próteses cardíacas, além da prevenção secundária de tromboembolismo venoso e  síndromes coronarianas agudas. Na doença arterial periférica, na insuficiência cardíaca com ritmo sinusal e no aneurisma e dissecção da aorta, o uso desses fármacos é controversa.

Qualquer evidência clínica de sangramento ativo dos tratos gastrintestinal, respiratório e geniturinário contraindica o uso dos anticoagulantes orais (ACO). Hemorragia cerebrovascular, aneurisma cerebral, hipertensão arterial severa, pericardite e endocardite bacteriana também são situações de risco para sangramentos. Via de regra, pacientes alcoólatras, psicopatas ou que não possam ser supervisionados não têm indicação para o uso dessa classe de drogas, pois podem apresentar resultados clínicos graves.

A dose do marevan que deve ser inicialmente prescrita varia de 1 a 5mg / dia, porém deve ser iniciada em conjunto com heparinas de preferencia de baixo peso molecular (enoxaparina, clexane por exemplo) subcutâneo na dose de 1mg/kg de peso de 12/12h por 3 a 5 dias ou idealmente até atingir a faixa terapêutica do RNI (varia entre 2 e 3 para FA não valvar e entre 2,5 e 3,5 para FA valvar em paciente portador de prótese mecânica). Em caso do paciente ser portador de disfunção renal moderada a grave a dose do Clexane deve ser reduzida para 1mg/kg/dia e nos casos onde o paciente tenha mais de 70 anos e função renal normal a dose prescrita deverá ser 75% da dose de 1mg/kg de 12/12h.

Assim que o paciente atinja a faixa terapeutica através da mensuração da international normalized ratio (RNI) em torno de 2,0, o clexane pode ser suspenso e ser mantido apenas com a medicação oral (varfarina).

No controle ambulatorial inicial o RNI deverá ser realizado semanalmente e o paciente deverá ser orientado quanto a se evitar a mudança radical na alimentação principalmente em relação a quantidade de alimentos verdes escuros (ricos em vitamina K), mas entendo que não se deve mudar a dieta do paciente e sim ajustar a dose da varfarina de acordo com a rotina de cada um, inclusive alimentar.

Caso o paciente necessite retirar a varfarina para a realização de algum procedimento ou cirurgia , o ideal é retirar a vaarfarina e 3 dias depois dosar o RNI (TAP), quando o valor estiver menor ou igual a 1,5 a cirurgia poderá ser realizada. Sabendo que no pós operatório o mesmo processo para retorno da droga deverá ser realizado associado a varfarina a heparina até que se atinja a faixa terapêutica. 

Quando se ajusta a dose da varfarina oral o RNI pode ser realizado 1 vez a cada 15 ou 30 dias.

Medicamentos que podem interferir antagonizando o efeito da varfarina ou com ação sinérgica potencializando a droga, estão descritos abaixo:

 

Condições clínicas que afetam a resposta à varfarina:

Resposta elevada: Diarréia, esteatorréia, hipertermia, desnutrição, hipertireoidismo, doença hepática, câncer, insuficiência cardíaca

Resposta reduzida: Edema, dislipidemia, hipotireoidismo

 

 

Interações farmacológica:

 

 

Potencializam o efeito anticoagulante:

Acetaminofeno, álcool, amiodarona, andrógenos, aspirina, cefalosporinas, cimetidina, ciprofloxacina, eritromicina, estatinas, fenitoína, fibratos, fluconazol, fluoxetina, heparina, hormônio tireoidiano, indometacina, isoniazida, itraconazol, metronidazol, norfloxacina, omeprazol, propranolol, sulfametoxazol-trimetoprim, sulfoniluréias, tetraciclinas, vacina para influenza

Diminuem o efeito anticoagulante:

Azatioprina, barbitúricos, carbamazepina, ciclosporina, clordiazepóxido, colestiramina, estrógenos, rifampicina, sucralfato.

 

Artigo revisão recomendado:

Ver HCPA 2007;27(1)

 

ANTICOAGULAÇÃO AMBULATORIAL

 

OUTPATIENT ANTICOAGULATION

Jordana Guimarães1, Alcides José Zago2

 

 

 

 

 

Telemetria: Análise do marcapasso. Explicações para o publico em geral

A análise de dispositivos eletrônicos deve sempre ser realizado por cardiologistas marcapassistas, cirurgiões cardiovasculares marcapassistas ou idealmente por arritmologistas e/ou eletrofisiologistas.

A análise se baseia na verificação de parâmetros importantes que variam de acordo com o tipo de marcapasso implantado.

O paciente pode ser portador de marcapasso comum unicameral (normalmente com cabo posicionado apenas no ventrículo direito) ou dupla câmara com cabos no átrio direito e ventrículo direito.

Nesse caso a análise vai depender do uso de um equipamento especifico para cada modelo de marca-passo, dependendo principalmente da marca implantada no paciente (existem 4 grandes marcas: Biotronik, St Jude, Medtronic e Boston). O equipamento na verdade é um CPU que contém os programas para análise de cada modelo especifico.

Com o paciente no leito em decúbito dorsal (deitado de costas), é monitorado seja internado ou em nível ambulatorial (no consultório). Coloca-se um cabo do monitor conhecido por antena sobre a loja do marcapasso (gerador), reconhecendo assim o tipo / modelo do marcapasso implantado, fornecendo dados importantes como a programação básica do marcapasso e os dados da ultima análise.

Após o preparo inicial dá-se inicio a verificação de alguns parâmetros, dentre eles os principais são:

- Programação escolhida desde a ultima programação;

- Bateria, voltagen, com duração aproximada referida em anos;

- Impedância dos cabos ou cabo implantado;

- Testes de estimulação cardíaca, avaliando a energia necessária para estimular o batimento do átrio ou do ventrículo;

- Testes de sensibilidade das ondas P e R (batimento próprio quando presente).

A análise de todos os parâmetros são muito importantes até porque através deles conseguimos identificar o momento para troca do gerador ou até mesmo situações onde há perda de captura por deslocamento dos eletrodos ou microfraturas / fraturas.

O ideal é realizar o acompanhamento de forma semestral (6 em 6 meses).

 

Nas próximas abordagens explicaremos a respeito do acompanhamento dos pacientes portadores de marcapasso cardiodesfibrilador (CDI) e do multissitio, 3 cabos, 1 no AD, VD e VE (ressincronizador). 

Repudio das entidades médicas às decisões do Governo Federal.

CARTA DAS ENTIDADES MÉDICAS AOS BRASILEIROS

 

A dificuldade de acesso da população aos serviços de saúde configura preocupação recorrente das entidades médicas brasileiras. É inaceitável que nosso país, cujo Governo anuncia sucessivos êxitos no campo econômico, ainda seja obrigado a conviver com a falta de investimentos e com a gestão ineficiente no âmbito da rede pública. Trata-se de quadro que precisa ser combatido para acabar com a desassistência.

Neste processo, as entidades apontam como fundamentais a adoção de medidas profundas, que elevarão o status do Sistema Único de Saúde (SUS) ao de um modelo realmente eficaz, caracterizado pela justiça e a equidade. Sendo assim, assumem alto risco a adoção das medidas anunciadas, as quais não observam a cautela imprescindível ao exercício da boa medicina.

As decisões anunciadas pelo Governo demonstram a incompreensão das autoridades à expectativa real da população. O povo quer saúde com base em seu direito constitucional. Ele não quer medidas paliativas, inócuas ou de resultado duvidoso. O sonho é o do acesso a serviços estruturados (com instalações e equipamentos adequados) e munidos de equipes bem preparadas e multidisciplinares, inclusive com a presença de médicos, enfermeiros, dentistas, entre outros profissionais.

A vinda de médicos estrangeiros sem aprovação no Revalida e a abertura de mais vagas em escolas médicas sem qualidade, entre outros pontos, são medidas irresponsáveis. Apesar do apelo midiático, elas comprometerão a qualidade do atendimento nos serviços de saúde e, em última análise, expõem a parcela mais carente e vulnerável da nossa população aos riscos decorrentes do atendimento de profissionais mal formados e desqualificados.

Outro ponto questionável da medida se refere à ampliação do tempo de formação nos cursos de Medicina em dois anos. Trata-se de uma manobra, que favorece a exploração de mão de obra. Não se pode esquecer que os estudantes já realizam estágios nas últimas etapas de sua graduação e depois passam de três a cinco anos em cursos de residência médica, geralmente em unidades vinculadas ao SUS.

Também não se pode ignorar que o formato de contratação de médicos - sem garantias trabalhistas expressas, com contratos precários e com uma remuneração não compatível com a responsabilidade e exclusividade – são pontos que merecem críticas. Em lugar desse caminho, o Governo deveria ter criado uma carreira de Estado para o médico, dando-lhe as condições estruturais para exercer seu papel e o estimulo profissional necessário para migrar e se fixar no interior e na periferia dos grandes centros.

Diante do cenário imposto, as entidades médicas reafirmam sua posição crítica com relação aos pontos anunciados por entender que todas carecem de âncoras técnicas e legais Nos próximos dias, deverá ser feito o questionamento jurídico da iniciativa do Governo Federal, o qual contraria a Constituição ao estipular cidadãos de segunda categoria, atendidos por pessoas cuja formação profissional suscita dúvidas, com respeito a sua qualidade técnica e ética.

A reação das entidades expressa o inconformismo de parcela significativa da sociedade e serve de alerta às autoridades que, ao insistir em sua adoção, assume total responsabilidade pelas suas consequências. Entendemos que o Governo atravessa momento ímpar, com condições de fazer a revolução real e necessária dentro do SUS. Contudo, deve evitar a pauta imediatista e apostar no compromisso político de colocar o SUS em funcionamento efetivo.

Brasília, 8 de julho de 2013.

IAM postero inferior - Caso clinico, ECG

O caso abaixo trata-se de uma paciente de 57 anos de idade, hipertenso leve sem outras co-morbidades, que em maio de 2013 apresentou quadro de desconforto epigástrico associado a mal estar, sudorese e opressão cervical sendo atendido em posto de saúde e medicado com diazepan. No dia da consulta não foi realizado ECG de repouso.

Encaminhado para teste ergométrico e realizado em 12/06/2013 sendo evidenciado ao ECG basal o seguinte traçado:

ECG mostra ritmo sinusal regular, com inversão da onda T em V6 e em D2, D3 e aVF simétrica sugestiva de doença coronariana. Foi optado por realizado V3R, V4R, V7 e V8 com evidencias de Q patológica em parede posterior.

No mesmo dia foi realizado Ecocardiograma com Doppler colorido sendo evidenciado acinesia em parede póstero inferior do ventrículo esquerdo, sendo diagnosticado então quadro prévio de IAM (Infarto agudo do miocárdio).

Marcapasso para o leigo

Existem vários tipos de marcapasso cardíaco.

Aqui cabe orientarmos que o coração gera e conduz o próprio estimulo para o seu funcionamento, ou seja, o estimulo para bater é gerado por ele mesmo, portanto qualquer problema na geração do estimulo ou na sua condução irá gerar problemas para se manter o batimento cardíaco adequado.

O estimulo é gerado pelo nó sinusal localizado no átrio direito e conduzido para os ventrículos e átrio esquerdo através de fibras especializadas na condução do estimulo elétrico. antes de passar aos ventrículos é filtrado por células do nó atrioventricular, seguindo através do sistema de condução conhecido por feixe de His e sistema His-Purkinje para os ventriculos, assim após a adequada despolarização da células cardíacas (cardiomiocitos) haverá contração (sístole) do coração, ejetando o sangue através da aorta.

A frequência cardíaca normal do paciente em repouso varia de 50 a 100bpm, então consideramos taquicardia pacientes com frequência acima de 100bpm e bradicardia pacientes com frequência abaixo de 50bpm. As indicações mais comuns para implante de marcapasso são as bradiarritmias constitutida mais comumente por bloqueio atrioventriculares ou doença do nó sinusal. 

É importante ressaltarmos alguns pontos: Tipos de marcapasso, indicações para implante, marcas mais comuns no mercado, local de implante, acompanhamento clínico / manutenção, descritos abaixo:

1- Tipos:

- Marcapasso unicameral: Hoje cada vez menos implantados são marcapassos / geradores que tem apenas 1 cabo que é introduzido pelo sistema venoso até o ventrículo direito no intuito de estimular / gerar os batimentos cardíacos.

- Marcapasso duplacamara: São os preferidos e além do cabo no ventrículo direito há também cabo no átrio direito e pode se adequar a diversos pacientes com problemas variados no sistema de condução do coração, seja por falhas na geração do impulso elétrico pelo nó sinusal, bloqueio do nó atrioventricular ou na condução do estimulo pelo sistema de condução.

- Marcapasso cardiodesfibrilador: São marcapassos especiais geralmente indicados para pacientes com histórico de morte súbita abortada por Taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular conhecido por prevenção secundária ou como prevenção primaria de morte súbita em pacientes que devem preencher critérios para tal principio, tendo a disfunção ventricular com fração de ejeção menor que 35% (força de contração do ventrículo esquerdo) definido pelo ecocardiograma (ultrason do coração) como o principal determinante para esta indicação, aqui cabendo avaliar de forma mais critériosa através de outras variáveis a indicação para tal procedimento.

- Marcapasso multissítio: Marcapasso mais moderno que tem indicação baseada em vários critérios que devem ser pesquisados de preferencia por médico especialista (arritmologista. Neste caaso haverá um cabo extra localizado no ventrículo esquerdo, totalizando 3 cabos com o intuito de melhorar também a performance cardíaca com intuito de melhorar a força de contração do coração (fração de ejeção).

2- Indicações:

- Bradiarritmias:

BAVs - Bloqueios atrioventriculares 2º grau, 3º grau (BAVT), Bloqueios intraventriculares

Doença do nó sinusal.

- Taquiarritmias:

Aqui são situações mais complexas que devem ser avaliados caso a caso.

3- Local de implante:

Normalmente os marcapassos são implantados em loja abaixo das clavículas na região do tórax do lado direito ou esquerdo.

4- Manutenção:

É necessário o acompanhamento clínico desses pacientes por medico especialista (arritmologista) realizando analise semestral do gerador implantado obtendo informações quanto ao adequado funcionamento do dispositivo eletrônico, consumo da bateria do gerador, integridade do sistema (cabos) e ajuste de parâmetros otimizando a estimulação cardíaca para cada caso com o intuito por exemplo de poupar bateria e melhorar a qualidade de vida do paciente.

 

Fibrilação atrial: Explicação para o publico em geral

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum no mundo, muito frequente em pacientes idosos acima de 70 anos, pode estar presente em jovens e em pacientes sem doença cardíaca.

A incidência aumenta muito nos pacientes cardiopatas, independente do tipo de doença cardíaca, dentre elas, nos pacientes com historia de doença coronariana, infarto, angina, pós cirurgia cardíaca, portadores de doença nas valvas cardíacas, doenças cardíacas congênitas, comunicação interatrial, doença de chagas, dentre inúmeras outras.

Em relação as doenças clinicas as mais comuns são alterações na tireoide, anemia, infecções, septicemia, abuso de drogas, de álcool, dentre outras causas.

A fibrilação atrial trata-se de uma arritmia na qual os átrios perdem o mecanismo de contração, fazendo com que haja um turbilhonamento e estase do sangue nas camaras atriais aumentando o risco de formação de coágulos e de eventos tromboembólicos como o AVE isquêmico (derrame cerebral) e embolia arterial periférica. 

Nesses casos temos que observar o tempo de inicio do eventos.

Caso tenha menos de 48 horas podemos tentar reversão do ritmo através do uso de medicamentos específicos conhecidos como antiarrítmicos, sem ser necessário (devemos sempre individualizar) o inicio de anticoagulante.

Se mais de 48 horas do inicio dos sintomas ou se não soubermos precisar o inicio, devemos nos preocupar em iniciar o anticoagulante e medicamentos para controlar a frequência do coração (dos batimentos cardíacos) afim de reduzir os riscos de acidente vascular cerebral e melhorar os sintomas. Nesse caso devemos realizar um procedimento conhecido por Ecocardiograma transesofagico. Trata-se de um exame parecido com um ultrason só que do coração feito através de um procedimento similar ao da endoscopia digestiva, afim de afastar a possibilidade da existência de trombos nas camaras cardíacas.

Caso seja observado ausência de trombos, podemos tentar a cardioversão para ritmo normal do coração através de medicamentos ou cardioversão elétrica, procedimento este que deve ser feito no CTI coronariano em ambiente controlado, sendo realizado uma sedação leve, analgesia e aplicado pás do cardioversor no tórax do paciente tentando reverter o ritmo de fibrilação atrial em ritmo sinusal (ritmo normal do coração) através do "choque".

Caso o paciente tenha trombos há a necessidade de mantermos o anticoagulante oral por 3 a 4 semanas e depois tentarmos o procedimento para cardioversão da arritmia.

 

Caso você tenha alguma duvida sobre este assunto, comente esta postagem.

 

Um abraço,

 

Ricardo Negri Bandeira de Mello

Marcapasso Dupla camara - Holter 24h

Holter de paciente portador de marcapasso dupla câmara. Nesse caso fica fácil identificar já que em alguns traçados identificamos 2 espiculas antes da P e antes do QRS (espicula atrial e espicula ventricular). Além disso encontramos 2 tipos de ritmo: de Marcapasso VAT (espicula apenas precedendo QRS e ausência de dissociação AV) e Marcapasso DDD (espicula atrial + espicula ventricular). A inscrição da espicula precedendo o QRS é devido a programação dos cabos atrial e ventricular de estimulação no modo unipolar. Se Bipolar a espicula muitas vezes não é visualizada.

Caso não tenhamos evidencia de espicula atrial e somente da captura ventricular, nós visualizaríamos o ritmo de marcapasso sem dissociação átrio ventricular, falando favorável a marcapasso duplacamara em modo DDDR de estimulação.

Já que caso o modo de programação seja VVI ou o marcapasso seja unicameral a dissociação AV poderá ser identificada.

Significado das letras:

1ª letra é a que estimula, 2ª letra é a que sente, 3ª letra é a atividade que pode ser deflagrada ou inibida por ritmo intrínseco (próprio do paciente) e a 4ª letra normalmente refere-se ao sensor o  mais comum é o de movimento (acelerômetro).

Marcapasso VAT:

Holter - FA paroxistica

Paciente com Holter evidenciando paroxismos frequentes de fibrilação atrial. Esses pacientes ao contrario do que pensa a maioria, pacientes portadores de fibrilação atrial mesmo na forma paroxistica tem indicação de anticoagulação pois tem igualmente riscos de eventos tromboembolicos.

A FA tem 2 definições: inicial (de diagnostico ou inicio recente) e a cronica.

Dentre as cronicas temos 3: Paroxistica, Persistente e Permanente.

Há varios tratamentos para diferentes tipos de pacientes. Mas a anticoagulação e o controle de frequencia (resposta ventricular) é imperial em todos.

Holter - Taquicardia ventricular, arritmia ventricular de alta densidade

Paciente com Holter evidenciando arritmia ventricular polimorfica de alta densidade com predominio quase total de 1 morfologia, episódios sugestivos de taquicardia ventricular lenta.

Um possibilidade seria realizar o Estudo eletrofisiologico (EEF) na tentativa de mapear e ablacionar o foco arritmogenico mais frequente.

Caso paciente portador de disfunção sistolica importante do VE, FEVE < 35% mesmo não sendo cardiopata isquemico preencheria critérios classe IIa para implante de cardiodesfibrilador.

O EEF também seria interessante mesmo nessa situação, pois a arritmia deve ser mapeavel.

Holter - pausa sinusal, Doença do nó sinusl

Caso analisado ao Holter de um paciente com suposto quadro de doença do nó sinusal com pausas maiores que 2.5 segundos presentes mesmo na vigilia associado a sintomas de tontura. Nesses casos caso haja medicação cronotropica negativa prescrita e que seja insubistituivel haveria então a indicação do dispositivo eletronico implantavel (marcapasso definitivo).

Holter - BAV 2º e 3 graus intermitentes

Trata-se de paciente que relizou Holter de 24 h que observou ritmo sinusal durante todo o exame com condução atrioventricular 1:1 com BAV de 1º grau na maior parte do tempo e periodos noturnos e mais frequentes durante o sono de BAV de 2º grau mobitz II intermitente e periodos de ritmo atrial multifocal e de dissociação atrioventricular sugestivo em alguns momentos de BAVT.

Nesses casos para a indicação de marcapasso devemos observar se existe sintomas relacionados ao periodo de BAV de 2º grau mobitz II ocorridos durante a vigilia, ou se é um paciente com historico de sincope + disturbio da condução intraventricular com QRS alargado + de 150ms + a presença de BAV de 1º grau, poderiamos avaliar a presença por exemplo no esudo eletrofisiologico de bloqueios intra ou infrahissiano o que poderia ser uma ferramenta a mais para a indicação do marcapasso definitivo.

Tapando o Sol com a peneira

Tipico do Governo do PT:

Tapar o Sol com a peneira

Agora na saúde querem trazer milhares de médicos estrangeiros pagando salários que não são oferecidos para quase nenhum médico brasileiro e querem também aumentar demasiadamente o numero de escolas médicas.

O problema não esta em aumentar o numero de profissionais no mercado, até porque em medicina a quantidade anda contrario na maioria das vezes a qualidade técnica dos profissionais.

O CFM tem que se manifestar e não pode permitir que isso ocorra.

Além de trazer todos os medicos de fora do país, o governo quer isentá-los da prova de validação do titulo de médico, o que traria grande riscos a população que além de ter médicos despreparados atuando no país, teria dificuldade em exercer mesmo a medicina básica devido a dificuldade da lingua.

Dilma deve parar de tapar o Sol com a peneira com medidas populistas e não aumentar o aporte de medicos no mercado, mas sim melhorar a infraestrutura hospitalar, de atendimento e as condições de trabalho em cidades do interior, melhorando também a logistica, acesso a medicamentos e outras medidas, além da propria valorização do profissional que já temos em nosso país.

Acorda Dilma!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

CFM, CRM's, Medicos, vamos a luta, vamos as ruas!!!............................................ 

Holter - Pausa sinusal

Observar ritmo sinusal regular em Holter com a presença de pausa sinusal de 1,1 segundos. Pausas sinusais são normais durante o sono e as vezes na vigilia dependendo da idade do paciente, se tem cardiopatia estrurual e se usa medicações cronotropicas negativas. Considera-se pausa sinusal significativa quando ocorrem na vigilia maior ou igual a 2,5 segundos e quando são frequentes e associado a sintomas pode ser diagnostico de doença do nó sinusal e ser até necessáario implante de marcapasso definitivo.

Holter - taquicardia sinusal, EV isolada

Holter de 24h mostrando paciente em ritmo sinusal taquicardico, e extrasistole ventricular monomorfica isolada. No referido caso foi evidenciado uma densidade em torno de 11% de arritmia ventricular polimorfica com predominio qusse total de uma morfologia, esta inscrita ao ECG, sendo então enviado para a realização de estudo eletrofisiologico na tentativa de mapear e tratar o foco arritmogenico atraves do procedimento de ablação.

Holter 24h - Arritmia sinusal

Holter mostrando arritmia sinusal respiratória, muito comum em crianças, jovens e idosos, presente também em alguns pacientes portadores de pneumopatia.

De fato não trata-se de arritmia cardíaca, mas sim de um ritmo sinusal irregular devido as incursões respiratórias, não devendo ser confundida com extrasistolias atriais ou outras arritmias atriais. Estas inclusive comuns e na grande maioria das vezes benignas em crianças e adolescentes, como o ritmo atrial direito baixo e outras ectopias atriais, como a extrasistolia supraventricular de baixa densidade.
Considera-se extrasistole atrial ou ventricular de alta densidade quando ao Holter observamos uma frequencia maior que 10% dos QRS analisados durante o exame de 24h.

Hipertensão sistólica isolada, MAPA

Observar que trata-se de um exame de um paciente com carga pressórica sistólica predominantemente elevada nas 24h. Na vigilia apresenta comportamento de HAS sistólica isolada. Provavelmente terá que fazer uso de medicação antihipertensiva com meia vida maior ou 2 vezes ao dia.

 

Flutter atrial

Trata-se de ECG em ritmo não sinusal, regular, sem ondas P visualizadas, presença de aspecto serrilhado na linha de base, dado por ondas F, R-R regular com FC aproximada, fixa de 150bpm. As ondas F nas derivações do plano frontal apresentam-se negativas. Portanto, o diagnostico segue abaixo.

Descrição: Ritmo de Flutter atrial tipico 2:1.

 

Esse Flutter antihorario localiza-se em uma estrutura no atrio direito conhecido por istmo cavotricuspideo e o tratamento mais efetivo e por muitas vezes definitivo é através da realização do procedimento conhecido por Estudo eletrofisiologico e ablação, no qual localizaremos a estrutura e aplicaremos sobre o ciscuito, prevenindo novas recorrencias.

Marcapasso cardiaco, Rx Torax

Sempre após realização de implante de marcapasso cardiaco há a necessidade da realização de Rx-Torax afim de avaliarmos posicionamento cabo / eletrodos e possiveis complicações como pneumotorax.

MAPA - Melhora dos niveis tensionais após dialise

 

No diario de atividades o paciente referiu que as 6horas realizou dialise peritoneal e coincidentemente apresentou melhora significativa dos niveis pressóricos, como podemos observar no grafico de tendencias, a carga pressórica bastante elevada nas primeiras 12 horas de registro, inclusive no sono.

Em todos os casos é importante descrever a qualidade do sono (se boa, regular com interrrupçoes ou ruim).

 

HAS - MAPA

Neste caso avaliamos um paciente com niveis pressóricos elevados quase todo o tempo tanto da carga pressórica quanto a sistólica, tanto na vigilia, quanto no sono.

A PA sistólica média na vigilia foi de 168mmHg e da diastólica de 95mmHg, comportamento HAS estágio 2.

Diagnosstico: Comportamento anormal da PA nas 24h. Cargas pressóricas sistólica e diastólica elevadas nas 24h.

Tratando-se de Hpertensão verdadeira diagnosticada. Neste caso o inicio de medicação antihipertensiva é prioritário, talves até com terapia conbinada de antihipertensivos.

MAPA normal

MAPA mostrando comportamento normal da pressão arterial nas 24h, descenso pressorico ´sistolico e diastólico preservados na vigilia.

Considera-se valores desejaveis em relação a media da pressão arterial nas 24h segundo as novas diretrizes de 125/75 mmHg

Porém a maioria dos serviços adota ainda no MAPA a média de 130/85 mmHg.

Em nosso serviço adotamos como média aceitavel a PA de 130/80 mmHg, já que mesmo para pacientes de risco cardiovascular alto ou muito alto o alvo é < ou = a 130/80mmHg.

Em relação ao descenso no sono, considera-se normal quando ocorre o descenso da pressão sistólica e diastólica entre 10 e 20%, atenuado: entre 0 e 10% e acentuado: > 20%.

Bradicardia sinusal, normal

Trata-se de um ECG em ritmo sinusal (P positiva em D2, D3 e aVF), regular, bradicardico (FC menor que 50bpm, normal de 50 a 100bpm), presença de rSr' em V1, eixo QRS aproximadamente em 30º (derivação mais isol é D3).

Diagnostico: Ritmo de bradicardia sinusal regular, atraso final da condução do ramo direito com QRS de 95ms.

Taquicardia sinusal, normal

Trata-se de um ECG de uma criança de 8 anos de idade, com uma FC de repouso elevada para a idade (maximo normal até 10 anos seria de 110bpm), ritmo cardiaco regular, e alterações da repolarização ventricular em derivações precordiais direitas (V1 a V3) normais para a idade. Eixo QRS entre 0 e 30º.

Diagnostico: Ritmo de taquicardia sinusal regular, dentro da normalidade.

Taquicardia sinusal + BAV de 1º grau

Trata-se de um ECG que mostra taquicardia sinusal (FC > 100bpm) regular, com P-R aproximado de 0,24s (maximo até 0,20s) e eixo QRS em 60º (eixo perpendicular a derivação mais isoeletrica, que no caso é aVL).

Diagnostico: Ritmo de taquicardia sinusal regular com bloqueio atrioventricular de 1º grau.

Fibrilação atrial com alta resposta ventricular

Descrição: Trata-se de um ECG de Fibrilação atrial com alte resposta ventricular.

Em todos os casos de diagnostivo da fibrilação atrial (FA) há necessidade de definirmos se é o 1º episódio e definir o início, se há 24h ou mais, ou se trata-se de fibrilação atrial cronica.

Se de fato é uma FA de inicio recente e tem menos de 48h podemos tentar cardioversão quimica ou eletrica, se há instabilidade hemodinamica a cardioversão elétrica é prioritaria.

Nos casos onde há mais de 48h ou não se determina o tempo de inicio, opta-se por anticoagular e utilizar nesse caso em especial medicação cronotropica negativa como beta bloqueadores ou bloqueadores do canal de calcio não dihidropiridinicos, devendo-se evitar uso isolado da digoxina.

Bloqueio divisional postero inferior esquerdo

Descrição:

Ritmo sinusal (P positiva em D2, D3 e aVF), regular (R-R regular), QRS precordiais dentro da normalidade, incluindo transição e eixo fora do normal (normal entre - 30º a + 110º). Observar que a derivação mais isoeletrica é aVR com D1 posiivo e qR em D2 e D3, sendo diagnostico de bloqueio divisional postero inferior do ramo esquerdo.

Sistema Hexaxial abaixo.

Arritmia sinusal (respiratória)

Descrição:

Ritmo sinusal: P positiva em D2, D3 e aVF, negativa em aVR.

Ritmo cardíaco irregular: Observar a variação cilica do R-R e P de mesma morfologia em todos os batimentos

Eixo do QRS aproximadamente 60º (quase isoeletrico em aVL).

Sem disturbios de condução.

Diagnostico: Arritmia sinusal (respiratória), dentro da normalidade.

A Arritmia sinusal é encontrada mais frequentemente (quase sempre) em pacientes jovens (crianças, adolescentes) e adultos jovens. Não trata-se de uma arritmia cardiaca de fato, portanto por si só não deve trazer preocupações ao paciente ou ao médico assistente.

WPW - Wolf Parkinson White

Trata-se de um eletrocardiograma no qual obseervamos ritmo sinusal, P-R curto de 0,08s, morfologia do QRS de BRE e empastamento inicial do QRS conhecido por onda delta.

Na presença de P-R curto mais onda delta denomina-se Pré excitação ventricular (WPW).

Como a morfologia é BRE sugere via anomala manifesta à direita.

Observar transição do QRS em precordiais em V4 e D2, D3 e aVF positivos. Com isso a provavel localização é antero-septal direita. Essa localização normalmente dificulta o procedimento de Ablação por estar provavelmente localizada proximo ao sistema de condução (His). Mas certamente a localização exata somente poderá ser definida através do procedimento do Estudo Eletrofisiologico.

Popularmente o ECG acima a maioria prescreve como sindrome de WPW, mas sabemos que a descrição eletrocardiografica mais adequada seria pré excitação ventricular manifesta de provavel localização antero septal direita, pois a caracterização de síndrome seria a manifestação da pré excitação mais sintomas e registro de arritmias.
Se define por via anomala e não acessória, já que é prejudicial por muitas vezes ao paciente ter esse sistema de condução adicional a via de condução normal do coração (sistema His-Purkinge)

BAV de 1º grau

ECG de repouso com evidencias de Ritmo sinusal (onda P positiva em D2, D3, aVF), P-R aumentado aproximadamente 240ms (normal de 100 a 200ms), QRS alargado aproximado de 130ms (normal de 70 a 110ms), morfologia sugestiva de BRE (S profunda em V1 e R pura em V6).

Laudo: Ritmo sinusal regular, bloqueio atrioventricular de 1º grau, bloqueio do ramo esquerdo com QRS de 130ms.

O BAV de 1º grau normalmente não preocupa o médico assistente. Apesar de preocupar pacientes e familiares, normalmente é apenas um achado ao eletrocardiograma de repouso, a grande maioria é assintomatico. Nos pacientes cardiopatas muitas vezes é decorrente do uso de medicação cronotropica negativa e/ou antiarritmicos.

Na maioria dos casos é exigido apenas seguimento clínico com conduta expectante.

Em alguns casos em que o paciente apresenta sintomas como pré sincope, sincope, palpitações e fadiga aos esforços, será necessário uma pesquisa mais aprofundada tentando correlacionar os achados com os sintomas e até por exemplo identificar períodos de BAV de 2º ou 3º graus intermitentes.

A pesquisa no minimo irá gerar exames como Holter 24h e Teste ergometrico.

Extrasistole supraventricular

Trata-se de um paciente em ritmo sinusal regular, eixo QRS normal em torno de 50º, com a presença de extrasistole supravetricuar isolada.

Observar o batimento extrasistolico como é quase identico ao batimento sinusal, inclusive sendo precedido por onda P de orientação igual ao ritmo normal, portanto é definida com extrasistole supraventricular.



As extrasistoles supraventriculares normalmente são benignas podendo estar presenta na maioria das pessoas.

Muitas vezes apenas o descondicionamento cardiovascular aumenta a incidencia das extrasistoles. Porém em pessoas mais idosas, ou portadores de alguma cardiopatia ou pneumopatia, tendem a apresentar uma densidade elevada dessas extrasistoles, que por vezes, gera taquiarritmias comuns como a taquicardia atrial, taquicardia multifocal, flutter atrial e até fibrilação atrial.

Portanto cada caso deve ser analisado de forma cuidadosa atraves de propedeutica cardiologica adequada e cada caso.

O tratamento varia muito também, algumas delas tem boa resposta a medicação beta bloqueadora (ex: atenolol, carvedilol) ou bloqueadora de canal de calcio não dihidropiridinico (ex: diltiazen) e as vezes temos que usar de fato medicação antiarritmica.

Em muitos casos porém e dependendo também do grau de sintomas é necessário a realização do procedimento conhecido por estudo eletrofisiologico e ablação no sentido de mapear a arritmia, identificar o foco arritmogenico e tratar ("cauterizar o foco").

Conteudo interativo

Olá!
Meu nome é Ricardo Negri Bandeira de Mello, sou especializado em Cardiologia, Arritmologia, Marcapasso e Métodos gráficos.
Acho que seria muito produtivo abrirmos link para discutirmos o que for de relevante para cada um de voces.

Portanto caso queiram saber ou discurtir a respeito de algum assunto, favor comentar esta postagem e perguntar o que deseja saber, não esquecendo de colocar nome, email e se é da area da saude ou não.

Um abraço a todos,

Ricardo Negri Bandeira de Mello

Erro ténico ao ECG

Este exemplo de ECG é apenas para demonstrar um dos erros mais comuns na monitorização eletrocardiografica que ocorre quando há inversão dos eletrodos dos braços entre si, entre o eletrodo vermelho e o amarelo. Observar em D1 ondas P,QRS-T negativas e aVR de polaridade concordante a V6. Este erro interfere na adequada interpretação do ECG, não interferindo na análise das derivações precordiais, mas inviabiliza a análise se o ritmo é sinusal e qual o eixo cardiaco  (QRS), que se define pelo plano frontal.

Sistema Hexaxial, Vetorcardiograma

Figura desenhada à mão. As estruturas acima demonstram a correlação do sistema hexaxial, do triangulo de eithoven com o vetorcardiograma e os vetores resultantes de ativação das regiões do miocárdio, gerando uma inscrição eletrocardiografica única em cada derivação, demonstradas aí por D1, V1 e V6, numa paciente normolineo, com coração estruturalmente normal.

 

Triangulo de Eithoven X Estruturas torax (correlação entre as derivações)

Desenho feito a mão. Correlação das estruturas do plano horizontal (precordiais) com as estruturas do plano frontal (perifericas, bipolares) do triangulo de Eithoven e suas referências em relação ao corpo humano: aos membros, arcos costais e claviculas. 

Assim fica fácil entender como se procede na adequada monitorização eletrocardiografica.

Algumas observações:

- O unico eletrodo que não precisa estar numa posição exata é o eletrodo preto (o terra), pois não irá interferir no registro do eletrocardiograma;

- Os eletrodos dos braços devem estar numa mesma altura aproximada;

- Em pacientes amputados dos membros inferiores os eletrodos das pernas podem ser colocados na região abdominal;

- Em paciente amputados de algum membro superior, os eletrodos dos braços podem ser colocados logo abaixo das clavículas;

- A tricotomia (raspagem dos pêlos do torax) só é extremamente necessária quando interfere na fixação dos eletrodos. A limpeza da pele com alcool e a utilização do gel condutor auxiliam na fixação dos eletrodos e diminuem os casos em que realmente é necessário a tricotomia.

Fibrilação atrial

Neste caso observamos ritmo cardíaco irregular. Sempre que houver duvida no ritmo cardiaco, o ideal é sempre avaliar a derivação lon, no caso DII.

Podemos observar ausencia de onda P, morfologia do QRS sugestivo de BRE com duração de 130ms, eixo QRS em torno de 60º (sem desvio do eixo).

A determinação da frequencia cardiaca na FA é variavel, sendo sugerido descrever a variação do R-R do mais longo ao mais curto, nesse caso variando de 75 a 100bpm, ou seja com resposta ventricular dentro da normalidade.

A determinação do QTc segue a mesma ideia devendo avaliar do R-R mais longo ao R-R mais curto.

Laudo: Ritmo de fibrilação atrial, bloqueio do ramo esquerdo com QRS de 130ms, sem desvio do eixo.

Repolarização precoce

Neste caso podemos observar que trata-se de ritmo sinusal (observar onda P positiva em D2, D3 e aVF, condução atrioventricular 1:1 com P-R normal = 0,12s (varia de 0,10 a 0,20s), QRS normal de 0,085s (varia de 0,07 a 0,115s), QTc normal de 0,41s (varia de 0,34 a 0,45s), eixo do QRS entre o e 90º. Observar a trnasição dentro da normalidade do QRS nas derivações precordiais, no caso ocorre em V3 (esta variavel depende també do biotipo do paciente e da rotação cardiaca). Em relação ao segmento ST observamos em derivações precordiais esquerdas (V3 a V6) e derivações do plano frontal um supradesnivelamento do segmento ST de padrão convexo muito comum em população jovem, adulto jovem, mas que é hoje observado em muitos pacientes mesmo em idosos, denominada de repolarização precoce.

Laudo: Ritmo sinusal regular, alteração da repolarização ventricular sugestiva de repolarização precoce.

cartilha da boa monitorização eletrocardiografica

Esta cartilha foi desenvolvida por mim para a adequada monitorização eletrocardiografica para emfermeiros e tecnicos de emfermagem, afim de minimizar erros tecnicos mais corriqueiros de monitorização como a inversão dos eletrodos dos braços entre si (troca entre o vermelho e o amarelo).

Abaixo algumas ilustrações feitas a mão, para exemplificar a monitorização para a realização do eletrocardiograma de repouso:

4 bipolares colocados nos membros e 6 eletrodos de derivação precordial (no tórax):

Eletrodos bipolares (4):

Amarelo --à punho esquerdo

Verde --à tornozelo esquerdo

Vermelho --à punho direito

Preto --à tornozelo direito

V1 --à 4º espaço intercostal na linha paraesternal direita

V2 --à 4º espaço intercostal na linha paraesternal esquerda

V3 --à Entre o 2º e o 4ºeletrodo

V4 --à 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda

V5 --à 5º espaço intercostal na linha axilar anterior

V6--à Mesma altura de V4 e V5 na linha axilar média

 

Opnião: Realização do teste ergometrico: A escolha certa do protocolo!

Esta opnião é baseada nas Diretrizes de teste ergometrico da Sociedade Brasileira de Cardiologia publicada em 2010.

Há muito tempo sabemos que existem varios protocolos consagrados para a realização do teste ergometrico computadorizado em esteira, dentre eles: Bruce, Ellestad, Bruce modificado, Naughton, Bruce rampa e Rampa.

Apesar da evolução constante nos processos de execução do teste ergometrico a escolha dos protocolos para a realização dos exames de esforço recaem na maioria das vezes nos protocolos de Ellestad e Bruce.

Apesar de serem citados pelas diretrizes e terem suas indicações de aplicação, há muitas coisas que falam contra à utilização rotineira dos mesmos, como:

- Estagios fixos;

- Grandes incrementos de carga entre um estágio e outro;

- Dificuldade de avaliar a classificação funcional mais proxima do real (VO2 miocárdio), já que os avanços de estagios se dão por grandes saltos em METs como no protocolo Ellestad por exemplo, que vai do 3º estágio = 9 METs ao 4º estágio = 12 METs e se o paciente aguentar menos de 1 minuto será classificado com o VO2 miocardio equivalente a 9 METs, e porqual motivo não 10 METs?;

- Maior risco de quedas dos pacientes e de lesão muscular;

 

Em contrapartida a utilização dos protocolos como Bruce Rampa e Rampa possibilitam a utilização dos mesmos para praticamente a totalidade dos pacientes que realizam o exame de esforço em esteira independente da idade, principalmente pelos seguintes motivos:

- Protocolo mais fisiológico por incremento linear da carga de esforço sem grandes saltos ou incrementos abruptos como ocorre nos demais protocolos;

- Possibilidde de programar uma gama de variedades de carga de esforço muito grande individualizando a escolha do protocolo para qualquer paciente baseado sempre na avaliação da capacidade funcional pré esforço;

- A avaliação pré esforço permite determinar a provavel capacidade funcional do paciente em VO2, levando em consideração não só a idade, mas também o sexo, DAC conhecida, Cardiopatia conhecida, utilização de medicação cronotropica negativa, limitações funcionais motoras, limitações funcionais pulmonares, entre outros critérios;

- É possível não só programar a velocidade inicial e final, a inclinação final e o VO2 máximo estimado (em METs), como também reprogramar o exame se achar que a programação foi inapropriada ao paciente, promovendo uma avaliação mais adequada na maioria das vezes;

- Quedas e lesões dificilmente ocorrem.

 

Experimentem utilizar o protocolo Rampa em todos os pacientes, a aplicação do mesmo é dinamica e te dá condições na maioria das vezes de realizar uma avaliação clinica, funcional mais apropriada, devido as inumeras possibilidades de programação do protocolo Rampa.

O sucesso e qualidade técnica do exame de teste ergometrico só depende de você.

Extrasistole ventricular VSVD

Trata-se de um paciente com ritmo sinusal regular, eixo QRS entre 0 e 90º com evidencias de extrasistoles sugestivas de ventriculares (QRS aberrante, alargado em relação com o ritmo de base, orientação disinta da onda T em precordiais esquerdas e algumas derivações do plano frontal e ausencia de onda P precedendo a extrasistole). Se observarmos em DII longo evidenciamos que para cada batimento normal há 1 extrasistole, sendo definido como evento de bigeminismo.

As Extrasistoles ventriculares bigeminadas apresentadas no ECG tem morfologia de BRE e como podemos ver são positivas em D2, D3 e aVF, sendo de provavel Via de saída do Ventriculo Direito.

Laudo: Ritmo sinusal regular, extrasistoles ventriculares bigeminadas de via de saída do ventriculo direito (VSVD).

Extrasistoles ventriculares

Este tema é um dos mais amplos da Arritmologia.

 

A maioria dos Cardiologistas entende que são benignas, alguns acham que sempre são malignas.

Nem 8, nem 80, toda situação deve ser minuciosamente investigada no inttuito de avaliar alguns critérios muito importantes.

Algumas perguntas devem ser feitas:

- Idade (mais comuns em idosos);

- Presença de outros sintomas associados como pré sincope e síncope;

- Historia familiar de Morte Súbita;

- Medicamentos em uso?;

- Arritmia correlacionada com atividade fisica?, alguma hora especifica?, ou dormindo?;

- Doenças previas (tireoide?, intoxicação medicamentosa?, Doença das adrenais, etc...)

- Afecções agudas (Miocardite?, IAM (infarto do miocárdio)?, SIA (sindrome isquemica aguda), Tireotoxicose?, etc...);

- Existe alguma cardiopatia já diagnosticada? (Chagas?, Cardiopatia isquêmica?, Miocardiopatia dilatada de outra etiologia: alcoolica?, hipertensiva?, idiopatica?);

- Existe alguma evidencia de doenças como: Displasia arritmogenica do ventriculo direito (DAVD)?, Miocardio não compactado?, canalopatias?, Síndrome do QT longo?, Taquicardia ventricular polimorfica catecolaminérgica?, Síndrome de Brugada?, etc...

 

Obviamente cada patologia tem a sua peculiaridade e dependendo dos achados na propedêutica cardiológica e exames gerais a conduta vai variar desde medidas simples como supensão de medicamentos, passando por necessidade de Estudo Eletrofisiologico e Ablação (correção cirurgica das arritmias, por cateter), até a necessidade do implante de dispositivo eletronico conhecido por Cardiodesfibrilador (CDI).

 

Exames devem ser solicitados na propedeutica inicial como:

- Exames laboratoriais: Hemograma, ions, glicemia, passando por exames da função tireoideana até dosagem do NT pro BNP;

- Holter 24h e até mesmo a monitorização por mais dias através do LOOPER (monitor de eventos);

- Teste ergometrico computadorizado em esteira no intuito da avaliação funcional do sistema cardiovascular e determinação da densidade da arritmia ao esforço e se é por exemplo suprimida ao apice do exercicio e principalmente o que ocorre no 1º minuto da fase de recuperação;

- Ecocardiograma com Doppler colorido: Avaliação morfofuncional do coração, determinando função sistólica do ventriculo esquerdo (FEVE, força de bomba), diametros intracavitarios (DDVE, DSVE, AE, camaras direitas), Pressão sistólica na arteria pulmonar (PSAP), alterações segmentares de contratilidade, aspecto e funcionamento das valvas cardíaca caraterizando a valva mitral, aortica, pulmonar e tricuspide;

- Caso necessário a propedeutica pode estender-se para exames de avaliação morfologica mais acurada como Angiotomografia cardiaca ou Angioressonancia magnetica do coração.

 

Nos casos em que se define ausencia de Cardiopatia estrutural há formas idiopaticas dessas arritmias ventriculares e a maioria delas é passivel de tratamento por cateter (EEF e Ablação).

Nesses casos o Holter ajuda no intuito de definir morfologias presentes, se 1 ou mais e principalmente a densidade da arritmia ventricular, sabendo que tem valor prognostico quando > ou igual a 10% do valor total do QRS analisado em 24h.

Na proxima postagem segue exemplo de ECG de extrasistole ventricular.