PORTADOR DE CARDIOMIOPATIA CHAGÁSICA FORMA ARRITMOGÊNICA (CCA) COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA (FEP) DEPENDENTES DE ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL (ECA) QUE EVOLUI NO PÓS-OPERATÓRIO TARDIO COM INSUFICIÊNCIA CARDIACA (IC). QUAL É O MELHOR MOMENTO PARA INICIAR TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA E PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR?

Autores: Adriano Bizarro Villela Bettoni , Ana Cláudia Moreira Araújo, Danielle Chaves Padilha da Costa ,Estela Maris Moreira Costa, Gisele Rodrigues Purificate, Guilherme Honório Moreira, Jailton Neves Fernandes, Nayanne Avila Grochowski, Ricardo Negri Bandeira de Mello e Thiago Rocha Fagundes.

HOSPITAL VILA DA SERRA, BELO HORIZONTE / MG / BRASIL

 

 

 

INTRODUÇÃO

 

 

Pacientes com CCA usualmente apresentam alta densidade de arritmia ventricular, principalmente aqueles com alteração eletrocardiográfica, disfunção ventricular regional ou global e IC. Nesses pacientes, o Holter deve ser realizado independentemente dos sintomas para identificação de arritmias complexas (CR=IIa, NE=B).

O EEF também é empregado na investigação da síncope, especialmente quando os exames não invasivos são inconclusivos.

Publicações recentes mostram que pacientes com CCA que nescessitam de ECA por doença nodal sinusal e/ou nodal atrioventricular, quando

dependentes de estimulação ventricular direita (VD) acima de 50% do tempo apresentam dissincronização interventricular que leva a queda da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) e IC.

 

OBJETIVO

 

 

Avaliar o melhor momento para iniciar terapêutica famacológica e propedêutica complementar nos pacientes com CCA e FEP dependentes de ECA que evolui com IC.

 

RELATO DE CASO

 

 

M.A.V. Masculino, 52 anos, portador CCA, hipertenso com quadro de pré-sincope e arritmia ventricular complexa.

Exames iniciais:

ECG: Ritmo sinusal, bloquei atrioventricular de 1º grau (BAV) , extrassístoles ventriculares monomórficas

Holter: > 30% arritmia ventricular polimórfica (AVP) , episódios de taquicardia ventricular polimóficas não sustentadas (TVNS), BAV 1º grau, periodos intermitentes de BAV 2º grau tipo Wenckeback e 2:1.

Ecocardiograma transtorácico: FEVE 62%, diâmetro diastólica (DDVE), sistólico (DSVE) do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo (AE) normais.

Teste ergométrico: Cronotropismo deprimido ao esforço e ectopia ventricular polimorfica.

 

 

 

 

 





EEF, TV POLIMORFICA, FV



ECO pré diagnostico de EVAD

ECO 3 MESES APÓS MARCAPASSO DEFINITIVO



ECO APÓS TERAPIA OTIMIZADA PARA IC

CONDUTA

  

Optou-se pela realização de estudo eletrofisiológico (EEF) seguido por ablação de arritmia ventricular de via de saída do VD, com redução da densidade da  arritmia ventricular. Foi facilmente induzida taquicardia ventricular polimórfica sustentada hipotensiva após a infusão de isoproterenol com necessidade de cardioversão de emergência, sendo indicado implante de cardiodesfibrilador totalmente implantável (CDI) para prevenção primária de morte súbita.

Durante o implante do CDI observou-se degeneração para BAV total.

 

SEGUIMENTO

 

Durante as avaliações periódicas do CDI observouse dependência exclusiva da ECA. Pacing ventrincular acima de 94%.

Após 6 meses do implante do CDI apresentou piora da classe funcional (NYHA III) e queda da FEVE.

Ecocardiograma transtorácico: FEVE 43%, DDVE 56mm, DSVE 44mm.

Otimizado tratamento farmacológico para IC (espironolactone, losartana e carvedilol).

Após 6 meses, ecocardiograma transtorácico: FEVE 62%, DDVE 57mm, DSVE 3,9mm.

 

 

CONCLUSÃO

  

Sugerimos que o acompanhamento nesse grupo de paciente devem ser mais precoce possível, com um limite máximo de 3 meses após implante de marca passo (MP), devendo atentar para classe funcional e parâmetros ecocardiográficos, afim de priorizar o melhor momento para início do tartamento farmacológico apropriado.

 

Referências bibliográficas:

  

DE ANDRADE, Jadelson Pinheiro et al. I Diretriz Latino-Americana para o diagnóstico e tratamento da cardiopatia chagásica. Resumo executivo. Arq Bras Cardiol, v. 96, n. 6, p. 434-442, 2011.

 

PEREIRA, Francisca Tatiana Moreira. Aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica com cardiodesfibrilador implantável. 2013.

 

BRAUNWALD - Tratado De Doenças Cardiovasculares - 9° edição – Cap 71 – Pag 1249 a 1655.

 

  

Avaliação de resposta isquêmica através da análise de multivariáveis (AM) no teste ergométrico em paciente portador de doença do nó sinusal (DNS)

 

 

Autores: Ana Cláudia Moreira Araújo, Adriano Bizarro, Danielle Chaves , Estela Maris,

Guilherme Honório, Jaime Oliveira Aguiar, Ricardo Augusto Baeta Scarpelli, Nayanne

Àvila Grochowski, Ricardo Negri Bandeira de Mello, Thiago Rocha Fagundes.

HOSPITAL VILA DA SERRA, BELO HORIZONTE / MG / BRASIL

R59 - 40860

 

 

INTRODUÇÃO

 

A AM inclui além da tradicional avaliação do segmento ST pelos critérios da III diretriz do teste ergométrico da sociedade brasileira de cardiologia, outras duas variáveis. A análise das amplitudes das ondas QRS nas derivações aVF e V5 no eletrocardiograma (ECG) basal e ápice do esforço.

Define-se como um dos critérios para isquêmia se a resultante da diferença for menor ou igual a 5mm (Escore de Atenas). E também a dispersão do QTc (QT corrigido), sendo calculado QTc no ECG basal e no ápice do esforço, considerando como critério para isquêmia se a resultante da diferença for maior que 60ms. Os estudos sugerem a necessidade de dois destes critérios serem positivos para sugerir comportamento isquêmico, possibilitando inclusíve a ultilização das AM mesmo que o paciente não atinja a frequência cardíaca (FC) submáxima, desde de que alcance FC maior ou igual a 63% da FC máxima prevista para a idade.

 

OBJETIVO

 

 

Mostrar a importância do incremento de acurácia na detecção de isquemia miocárdica através do teste ergométrico mesmo sem atingir a FC submáxima.

 

 

RELATO DE CASO

 

 

M.G.M feminina, 61 anos, nega comorbidades, procura ambulatório de cardiologia com quadro de aproximadamente 6 meses com dispneia aos esforços habituais sem outras queixas, e já com registro de bradicardia sinusal ao ECG.

Exames internação:

ECG: Bradicardia sinusal regular.

Holter 24 horas: Fc média 40, mínima 33, máxima 48, automatismo sinusal anormal e escape ventricular.

Ecocardiograma: Relaxamento diastólico anormal do ventriculo esquerdo.

Teste ergométrico: Cronotropismo deprimido ao esforço na ausência de medicação cronotrópica negativa, atingiu 68% da FC máxima prevista para idade. Escore Atenas = 0mm, com critério; Dispersão do QTc = 36ms, sem critério; Segmento ST = sem crítério até a Fc atingida

Durante a internação evoluiu com dor torácica típica associada a bradicardia sendo sugerido a realização de coronariografia (CATE) onde a mesma evidenciou

ausência de lesões significativas.

Devido ao diagnótico de DNS a paciente foi submetida ao implante de marco passo dupla câmara definitivo.

 

 

 

 

 

 

 



 



CONCLUSÃO

Conclusão: Comprovamos neste caso que a AM apresenta uma boa acurácia na determinação da presença ou ausência de comportamento isquêmico no teste ergométrico mesmo que o paciente não atinja a FC submáxima prevista para idade.

 

Referências bibliográficas:

 

- Lu ZY, Haus S. Evaluation of exercise-induced QRS amplitude changes (Athens score) and

 

 

their clinical value. J Tongji Med Univ. 1993;13(3):177-82. 10.

- Koide Y, Yotsukura M, Yoshino H, Ishikawa K. A new coronary artery disease index of

treadmill exercise eletrocardiograms based on the step-up diagnostic method. Am J Cardiol

2001;87:142-7.

 

- Hubbard BL, Gibbons RJ, Lapeyre AC et al. Identification of severe coronary artery

disease using simple clinical parameters. Arch Intern Med. 1992; 152:309-12

- Storti F.C, Uchida A.H, Hueb W.A, Moffa P.J, César L.A.M.. Estratificação de risco

do coronariopata estável através de novo escore. XXVIII Congresso da Sociedade de

Cardiologia do Estado de São Paulo. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado

de São Paulo - Suplemento Especial, 2007, volume 17, fascículo 2, página 28.

- III Diretriz de teste ergométrico da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras

Cardiol 2010; 95 (5 supl.1): 1-26