Telemetria: Análise do marcapasso. Explicações para o publico em geral

A análise de dispositivos eletrônicos deve sempre ser realizado por cardiologistas marcapassistas, cirurgiões cardiovasculares marcapassistas ou idealmente por arritmologistas e/ou eletrofisiologistas.

A análise se baseia na verificação de parâmetros importantes que variam de acordo com o tipo de marcapasso implantado.

O paciente pode ser portador de marcapasso comum unicameral (normalmente com cabo posicionado apenas no ventrículo direito) ou dupla câmara com cabos no átrio direito e ventrículo direito.

Nesse caso a análise vai depender do uso de um equipamento especifico para cada modelo de marca-passo, dependendo principalmente da marca implantada no paciente (existem 4 grandes marcas: Biotronik, St Jude, Medtronic e Boston). O equipamento na verdade é um CPU que contém os programas para análise de cada modelo especifico.

Com o paciente no leito em decúbito dorsal (deitado de costas), é monitorado seja internado ou em nível ambulatorial (no consultório). Coloca-se um cabo do monitor conhecido por antena sobre a loja do marcapasso (gerador), reconhecendo assim o tipo / modelo do marcapasso implantado, fornecendo dados importantes como a programação básica do marcapasso e os dados da ultima análise.

Após o preparo inicial dá-se inicio a verificação de alguns parâmetros, dentre eles os principais são:

- Programação escolhida desde a ultima programação;

- Bateria, voltagen, com duração aproximada referida em anos;

- Impedância dos cabos ou cabo implantado;

- Testes de estimulação cardíaca, avaliando a energia necessária para estimular o batimento do átrio ou do ventrículo;

- Testes de sensibilidade das ondas P e R (batimento próprio quando presente).

A análise de todos os parâmetros são muito importantes até porque através deles conseguimos identificar o momento para troca do gerador ou até mesmo situações onde há perda de captura por deslocamento dos eletrodos ou microfraturas / fraturas.

O ideal é realizar o acompanhamento de forma semestral (6 em 6 meses).

 

Nas próximas abordagens explicaremos a respeito do acompanhamento dos pacientes portadores de marcapasso cardiodesfibrilador (CDI) e do multissitio, 3 cabos, 1 no AD, VD e VE (ressincronizador). 

Repudio das entidades médicas às decisões do Governo Federal.

CARTA DAS ENTIDADES MÉDICAS AOS BRASILEIROS

 

A dificuldade de acesso da população aos serviços de saúde configura preocupação recorrente das entidades médicas brasileiras. É inaceitável que nosso país, cujo Governo anuncia sucessivos êxitos no campo econômico, ainda seja obrigado a conviver com a falta de investimentos e com a gestão ineficiente no âmbito da rede pública. Trata-se de quadro que precisa ser combatido para acabar com a desassistência.

Neste processo, as entidades apontam como fundamentais a adoção de medidas profundas, que elevarão o status do Sistema Único de Saúde (SUS) ao de um modelo realmente eficaz, caracterizado pela justiça e a equidade. Sendo assim, assumem alto risco a adoção das medidas anunciadas, as quais não observam a cautela imprescindível ao exercício da boa medicina.

As decisões anunciadas pelo Governo demonstram a incompreensão das autoridades à expectativa real da população. O povo quer saúde com base em seu direito constitucional. Ele não quer medidas paliativas, inócuas ou de resultado duvidoso. O sonho é o do acesso a serviços estruturados (com instalações e equipamentos adequados) e munidos de equipes bem preparadas e multidisciplinares, inclusive com a presença de médicos, enfermeiros, dentistas, entre outros profissionais.

A vinda de médicos estrangeiros sem aprovação no Revalida e a abertura de mais vagas em escolas médicas sem qualidade, entre outros pontos, são medidas irresponsáveis. Apesar do apelo midiático, elas comprometerão a qualidade do atendimento nos serviços de saúde e, em última análise, expõem a parcela mais carente e vulnerável da nossa população aos riscos decorrentes do atendimento de profissionais mal formados e desqualificados.

Outro ponto questionável da medida se refere à ampliação do tempo de formação nos cursos de Medicina em dois anos. Trata-se de uma manobra, que favorece a exploração de mão de obra. Não se pode esquecer que os estudantes já realizam estágios nas últimas etapas de sua graduação e depois passam de três a cinco anos em cursos de residência médica, geralmente em unidades vinculadas ao SUS.

Também não se pode ignorar que o formato de contratação de médicos - sem garantias trabalhistas expressas, com contratos precários e com uma remuneração não compatível com a responsabilidade e exclusividade – são pontos que merecem críticas. Em lugar desse caminho, o Governo deveria ter criado uma carreira de Estado para o médico, dando-lhe as condições estruturais para exercer seu papel e o estimulo profissional necessário para migrar e se fixar no interior e na periferia dos grandes centros.

Diante do cenário imposto, as entidades médicas reafirmam sua posição crítica com relação aos pontos anunciados por entender que todas carecem de âncoras técnicas e legais Nos próximos dias, deverá ser feito o questionamento jurídico da iniciativa do Governo Federal, o qual contraria a Constituição ao estipular cidadãos de segunda categoria, atendidos por pessoas cuja formação profissional suscita dúvidas, com respeito a sua qualidade técnica e ética.

A reação das entidades expressa o inconformismo de parcela significativa da sociedade e serve de alerta às autoridades que, ao insistir em sua adoção, assume total responsabilidade pelas suas consequências. Entendemos que o Governo atravessa momento ímpar, com condições de fazer a revolução real e necessária dentro do SUS. Contudo, deve evitar a pauta imediatista e apostar no compromisso político de colocar o SUS em funcionamento efetivo.

Brasília, 8 de julho de 2013.

IAM postero inferior - Caso clinico, ECG

O caso abaixo trata-se de uma paciente de 57 anos de idade, hipertenso leve sem outras co-morbidades, que em maio de 2013 apresentou quadro de desconforto epigástrico associado a mal estar, sudorese e opressão cervical sendo atendido em posto de saúde e medicado com diazepan. No dia da consulta não foi realizado ECG de repouso.

Encaminhado para teste ergométrico e realizado em 12/06/2013 sendo evidenciado ao ECG basal o seguinte traçado:

ECG mostra ritmo sinusal regular, com inversão da onda T em V6 e em D2, D3 e aVF simétrica sugestiva de doença coronariana. Foi optado por realizado V3R, V4R, V7 e V8 com evidencias de Q patológica em parede posterior.

No mesmo dia foi realizado Ecocardiograma com Doppler colorido sendo evidenciado acinesia em parede póstero inferior do ventrículo esquerdo, sendo diagnosticado então quadro prévio de IAM (Infarto agudo do miocárdio).

Marcapasso para o leigo

Existem vários tipos de marcapasso cardíaco.

Aqui cabe orientarmos que o coração gera e conduz o próprio estimulo para o seu funcionamento, ou seja, o estimulo para bater é gerado por ele mesmo, portanto qualquer problema na geração do estimulo ou na sua condução irá gerar problemas para se manter o batimento cardíaco adequado.

O estimulo é gerado pelo nó sinusal localizado no átrio direito e conduzido para os ventrículos e átrio esquerdo através de fibras especializadas na condução do estimulo elétrico. antes de passar aos ventrículos é filtrado por células do nó atrioventricular, seguindo através do sistema de condução conhecido por feixe de His e sistema His-Purkinje para os ventriculos, assim após a adequada despolarização da células cardíacas (cardiomiocitos) haverá contração (sístole) do coração, ejetando o sangue através da aorta.

A frequência cardíaca normal do paciente em repouso varia de 50 a 100bpm, então consideramos taquicardia pacientes com frequência acima de 100bpm e bradicardia pacientes com frequência abaixo de 50bpm. As indicações mais comuns para implante de marcapasso são as bradiarritmias constitutida mais comumente por bloqueio atrioventriculares ou doença do nó sinusal. 

É importante ressaltarmos alguns pontos: Tipos de marcapasso, indicações para implante, marcas mais comuns no mercado, local de implante, acompanhamento clínico / manutenção, descritos abaixo:

1- Tipos:

- Marcapasso unicameral: Hoje cada vez menos implantados são marcapassos / geradores que tem apenas 1 cabo que é introduzido pelo sistema venoso até o ventrículo direito no intuito de estimular / gerar os batimentos cardíacos.

- Marcapasso duplacamara: São os preferidos e além do cabo no ventrículo direito há também cabo no átrio direito e pode se adequar a diversos pacientes com problemas variados no sistema de condução do coração, seja por falhas na geração do impulso elétrico pelo nó sinusal, bloqueio do nó atrioventricular ou na condução do estimulo pelo sistema de condução.

- Marcapasso cardiodesfibrilador: São marcapassos especiais geralmente indicados para pacientes com histórico de morte súbita abortada por Taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular conhecido por prevenção secundária ou como prevenção primaria de morte súbita em pacientes que devem preencher critérios para tal principio, tendo a disfunção ventricular com fração de ejeção menor que 35% (força de contração do ventrículo esquerdo) definido pelo ecocardiograma (ultrason do coração) como o principal determinante para esta indicação, aqui cabendo avaliar de forma mais critériosa através de outras variáveis a indicação para tal procedimento.

- Marcapasso multissítio: Marcapasso mais moderno que tem indicação baseada em vários critérios que devem ser pesquisados de preferencia por médico especialista (arritmologista. Neste caaso haverá um cabo extra localizado no ventrículo esquerdo, totalizando 3 cabos com o intuito de melhorar também a performance cardíaca com intuito de melhorar a força de contração do coração (fração de ejeção).

2- Indicações:

- Bradiarritmias:

BAVs - Bloqueios atrioventriculares 2º grau, 3º grau (BAVT), Bloqueios intraventriculares

Doença do nó sinusal.

- Taquiarritmias:

Aqui são situações mais complexas que devem ser avaliados caso a caso.

3- Local de implante:

Normalmente os marcapassos são implantados em loja abaixo das clavículas na região do tórax do lado direito ou esquerdo.

4- Manutenção:

É necessário o acompanhamento clínico desses pacientes por medico especialista (arritmologista) realizando analise semestral do gerador implantado obtendo informações quanto ao adequado funcionamento do dispositivo eletrônico, consumo da bateria do gerador, integridade do sistema (cabos) e ajuste de parâmetros otimizando a estimulação cardíaca para cada caso com o intuito por exemplo de poupar bateria e melhorar a qualidade de vida do paciente.

 

Fibrilação atrial: Explicação para o publico em geral

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum no mundo, muito frequente em pacientes idosos acima de 70 anos, pode estar presente em jovens e em pacientes sem doença cardíaca.

A incidência aumenta muito nos pacientes cardiopatas, independente do tipo de doença cardíaca, dentre elas, nos pacientes com historia de doença coronariana, infarto, angina, pós cirurgia cardíaca, portadores de doença nas valvas cardíacas, doenças cardíacas congênitas, comunicação interatrial, doença de chagas, dentre inúmeras outras.

Em relação as doenças clinicas as mais comuns são alterações na tireoide, anemia, infecções, septicemia, abuso de drogas, de álcool, dentre outras causas.

A fibrilação atrial trata-se de uma arritmia na qual os átrios perdem o mecanismo de contração, fazendo com que haja um turbilhonamento e estase do sangue nas camaras atriais aumentando o risco de formação de coágulos e de eventos tromboembólicos como o AVE isquêmico (derrame cerebral) e embolia arterial periférica. 

Nesses casos temos que observar o tempo de inicio do eventos.

Caso tenha menos de 48 horas podemos tentar reversão do ritmo através do uso de medicamentos específicos conhecidos como antiarrítmicos, sem ser necessário (devemos sempre individualizar) o inicio de anticoagulante.

Se mais de 48 horas do inicio dos sintomas ou se não soubermos precisar o inicio, devemos nos preocupar em iniciar o anticoagulante e medicamentos para controlar a frequência do coração (dos batimentos cardíacos) afim de reduzir os riscos de acidente vascular cerebral e melhorar os sintomas. Nesse caso devemos realizar um procedimento conhecido por Ecocardiograma transesofagico. Trata-se de um exame parecido com um ultrason só que do coração feito através de um procedimento similar ao da endoscopia digestiva, afim de afastar a possibilidade da existência de trombos nas camaras cardíacas.

Caso seja observado ausência de trombos, podemos tentar a cardioversão para ritmo normal do coração através de medicamentos ou cardioversão elétrica, procedimento este que deve ser feito no CTI coronariano em ambiente controlado, sendo realizado uma sedação leve, analgesia e aplicado pás do cardioversor no tórax do paciente tentando reverter o ritmo de fibrilação atrial em ritmo sinusal (ritmo normal do coração) através do "choque".

Caso o paciente tenha trombos há a necessidade de mantermos o anticoagulante oral por 3 a 4 semanas e depois tentarmos o procedimento para cardioversão da arritmia.

 

Caso você tenha alguma duvida sobre este assunto, comente esta postagem.

 

Um abraço,

 

Ricardo Negri Bandeira de Mello

Marcapasso Dupla camara - Holter 24h

Holter de paciente portador de marcapasso dupla câmara. Nesse caso fica fácil identificar já que em alguns traçados identificamos 2 espiculas antes da P e antes do QRS (espicula atrial e espicula ventricular). Além disso encontramos 2 tipos de ritmo: de Marcapasso VAT (espicula apenas precedendo QRS e ausência de dissociação AV) e Marcapasso DDD (espicula atrial + espicula ventricular). A inscrição da espicula precedendo o QRS é devido a programação dos cabos atrial e ventricular de estimulação no modo unipolar. Se Bipolar a espicula muitas vezes não é visualizada.

Caso não tenhamos evidencia de espicula atrial e somente da captura ventricular, nós visualizaríamos o ritmo de marcapasso sem dissociação átrio ventricular, falando favorável a marcapasso duplacamara em modo DDDR de estimulação.

Já que caso o modo de programação seja VVI ou o marcapasso seja unicameral a dissociação AV poderá ser identificada.

Significado das letras:

1ª letra é a que estimula, 2ª letra é a que sente, 3ª letra é a atividade que pode ser deflagrada ou inibida por ritmo intrínseco (próprio do paciente) e a 4ª letra normalmente refere-se ao sensor o  mais comum é o de movimento (acelerômetro).

Marcapasso VAT:

Holter - FA paroxistica

Paciente com Holter evidenciando paroxismos frequentes de fibrilação atrial. Esses pacientes ao contrario do que pensa a maioria, pacientes portadores de fibrilação atrial mesmo na forma paroxistica tem indicação de anticoagulação pois tem igualmente riscos de eventos tromboembolicos.

A FA tem 2 definições: inicial (de diagnostico ou inicio recente) e a cronica.

Dentre as cronicas temos 3: Paroxistica, Persistente e Permanente.

Há varios tratamentos para diferentes tipos de pacientes. Mas a anticoagulação e o controle de frequencia (resposta ventricular) é imperial em todos.