Prevalencia de arritmias ao Holter de 24h em pacientes Chagásicos

Prevalencia de arritmias ao Holter de 24h em pacientes Chagásicos avaliados entre julho 2017 a março 2018

 MELLO, R.N.B. , ALVARENGA, T.B., ALVARENGA, R.C., RUBACK, J.E.N..

INTRODUÇÃO

As alterações eletrocardiográficas mais prevalentes nos pacientes com Doença de Chagas são os distúrbios de condução pelo ramo direito e o hemibloqueio anterior esquerdo, alcançando 50% nos pacientes deste grupo. Essas alterações nos sistemas de condução podem ser evolutivas, como os retardos de condução atrioventricular. A disfunção do nó sinusal também pode ser causa de bradicardias. Já as arritmias atriais tendem a ocorrer na evolução da cardiopatia com disfunção ventricular avançada. É fundamental observar que, embora também em indivíduos normais possam aparecer batimentos ectópicos ventriculares durante o registro de um simples ECG, quando isto é verificado em paciente com Cardiopatia Chagasica, o significado desta alteração é radicalmente diverso e, usualmente, indica que a arritmia ventricular é parte integrante de sua síndrome e constitui elemento de forte conotação prognóstica. Também sintomas sugestivos de síndromes arrítmicas tornam mandatória a monitorização de ECG com Holter avaliando tanto episódios de taquiarritmias como de bradicardias para a estratificação de risco destes pacientes. O registro durante pelo menos 24 horas permite quantificar a densidade das ectopias ventriculares, detectar episódios de taquicardia ventricular não-sustentada ou sustentada, bem como determinar a duração das pausas sinusais e das assistolias de várias origens. É oportuno lembrar que para a composição do escore de Rassi, estimativo do risco de morte em pacientes com Cardiopatia Chagásica, o Holter de 24 horas é essencial para avaliar o critério prognóstico, com valor independente, da taquicardia ventricular não-sustentada . Nesse levantamento procurou-se observar a prevalencia de diferentes arritmias em pacientes chagasicos.

Análise dos Holter de 24h:

Foram analisados  Holter de 24h de 38 pacientes chagásicos entre junho de 2017 e março de 2018 das cidades de Minas Gerais incluindo Sete Lagoas, Matozinhos, Pudente de Morais, Capim Branco e Inhauma.

Os eventos registrados como significativos (arritmia complexa) ao Holter de 24h foram: Fibrilação atrial, Flutter atrial, Doença do nó sinusal, Doença do nó AV (> BAV 1º), portadores de Marcapasso, ectopia supraventricular frequente (> 1% do total do QRS analisado), ectopia ventricular frequente (> 1% do total QRS analisado), pausas > 2,5s. TVNS e TVS.

76,32% dos pacientes chagásicos independente do presença de bloqueio de ramo apresentaram arritmia diagnosticada ao Holter 24h.

Dos 38 pacientes analisados, 8 não apresentaram nenhum evento significativo.

A arritmia mais comumente encontrada foi a taquicardia atrial (47,37%). A menos frequente foi o Flutter atrial em apenas 1 paciente (2,63%).

28,95% dos pacientes  portadores de Marcapasso.

80% ou mais dos pacientes com bloqueio de ramo apresentavam arritmias complexas ou não ao Holter de 24h.

88,89% dos eventos de taquicardia ventricular (TV) diagnosticadas ao Holter, foram evidenciadas nos pacientes chagásicos com bloqueio de ramo.

PREVALENCIA REAL DE ARRITMIAS NA POPULAÇÃO CHAGASICA SEM BLOQUEIO DE RAMO: 40%

PREVALENCIA REAL DE ARRITMIAS NA POPULAÇÃO CHAGASICA COM BLOQUEIO DE RAMO E QRS > 150MS: 80%

PREVALENCIA REAL DE ARRITMIAS NA POPULAÇÃO CHAGASICA

COM BLOQUEIO DE RAMO E QRS < 150MS: 87,50%

PREVALENCIA DE ARRITMIAS COMPLEXAS NA POPULAÇÃO CHAGASICA: 71,05%

PREVALENCIA DE ARRITMIAS COMPLEXAS NA POPULAÇÃO

CHAGASICA SEM BLOQUEIO DE RAMO: 40%

PREVALENCIA DE ARRITMIAS COMPLEXAS NA POPULAÇÃO

CHAGASICA COM BLOQUEIO DE RAMO E QRS > 150MS: 80%

PREVALENCIA REAL DE ARRITMIAS NA POPULAÇÃO CHAGASICA

COM BLOQUEIO DE RAMO  E QRS < 150MS: 87,50%

GRAFICO COMPARATIVO DA PREVALENCIA DE ARRITMIAS COMPLEXAS OU NÃO NOS PACIENTES CHAGASICOS COM OU SEM BLOQUEIO DE RAMO

PREVALENCIA DE TVNS NA POPULAÇÃO CHAGÁSICA ESTUDADA: COMPARANDO A POPULAÇÃO EM GERAL, COM BLOQUEIO DE RAMO E SEM BLOQUEIO DE RAMO

PREVALENCIA DE BLOQUEIO DE RAMO NOS PACIENTES

COM TVNS

Discussão

Constatamos que arritmias complexas ou não foram mais prevalentes nos pacientes chagásicos com bloqueio de ramo independente da duração do QRS. A análise do Holter em pacientes chagásicos independente da presença de comprometimento cardíaco estutural deve ser feita anualmente visando dessa forma diagnosticar arritmias subclinicas ou oligosintomaticas que pioram o prognostico desses pacientes.

Conclusão

Os pacientes chagásicos tem uma maior prevalência de arritmias cardiacas significativas diagnosticadas ao Holter comparativamente a população em geral.  Devendo portanto realizarmos investigação propedeutica anual para estratificação do status cardiaco, visando identificar precocemente critérios de pior prognostico, afim de que seja possível adotar condutas propedeuticas e terapeuticas mais adequadas.

Referências Bibliográficas:

1. Andrade JP, Marin-Neto JA, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [I Latin American guidelines for the diagnosis and treatment of Chagas cardiomyopathy]. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2 Suppl 3):1-48. PMID: 21952638.

2. Marin-Neto JA, Rassi A Jr. Update on Chagas heart disease on the first centenary of its discovery. Rev Esp Cardiol. 2009;62(11):1211-6. PMID: 19889330.

3. Wanderley DM, Correa FM. Epidemiology of Chagas' heart disease. Sao Paulo Med J. 1995;113(2):742-9. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1516- 31801995000200003.

4. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet. 2010;375(9723):1388-402. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60061-X.

5. World Health Organization. (WHO). UNICEF/UNDP/World Bank/ WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases., Pan American Health Organization. Reporte del grupo de trabajo científico sobre la enfermedad de Chagas : 17-20 de abril

6. Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studies. Circulation. 2007;115(9):1101-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.627265.

PROJETO MESTRADO 2017

PROBLEMA: BAIXO ÍNDICE ACERTIVO NA ANÁLISE DE ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES PELOS ACADÊMICOS DE MEDICINA.

 

Mestrando: Ricardo Negri Bandeira de Mello

Orientador: Jose Maria Peixoto 

Titulo: Comparar diferentes metodologias de ensino do eletrocardiograma na competência diagnóstica de taquiarritmias supraventriculares. 

Objetivo:

Avaliar o efeito de diferentes metodologias de ensino (aula expositiva, reflexão estruturada e autoexplicação) do eletrocardiograma na competência diagnostica de taquiarritmias supraventriculares em alunos do 5º periodo de Medicina da Unifenas Belo Horizonte. 

Hipotese nula:

Não há diferença entre as metodologias de ensino (aula expositiva, reflexão estruturada e autoexplicação) na competência diagnostica de taquiarritmias supraventriculares em alunos do 5º periodo de Medicina da Unifenas Belo Horizonte. 

Hipotese afirmativa:

Será observado diferença entre as metodologias de ensino (aula expositiva, reflexão estruturada e autoexplicação) na competência diagnostica de taquiarritmias supraventriculares em alunos do 5º periodo de Medicina da Unifenas Belo Horizonte.

 

 

PROJETO EM ANDAMENTO................................

 

PORTADOR DE CARDIOMIOPATIA CHAGÁSICA FORMA ARRITMOGÊNICA (CCA) COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA (FEP) DEPENDENTES DE ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL (ECA) QUE EVOLUI NO PÓS-OPERATÓRIO TARDIO COM INSUFICIÊNCIA CARDIACA (IC). QUAL É O MELHOR MOMENTO PARA INICIAR TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA E PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR?

Autores: Adriano Bizarro Villela Bettoni , Ana Cláudia Moreira Araújo, Danielle Chaves Padilha da Costa ,Estela Maris Moreira Costa, Gisele Rodrigues Purificate, Guilherme Honório Moreira, Jailton Neves Fernandes, Nayanne Avila Grochowski, Ricardo Negri Bandeira de Mello e Thiago Rocha Fagundes.

HOSPITAL VILA DA SERRA, BELO HORIZONTE / MG / BRASIL

 

 

 

INTRODUÇÃO

 

 

Pacientes com CCA usualmente apresentam alta densidade de arritmia ventricular, principalmente aqueles com alteração eletrocardiográfica, disfunção ventricular regional ou global e IC. Nesses pacientes, o Holter deve ser realizado independentemente dos sintomas para identificação de arritmias complexas (CR=IIa, NE=B).

O EEF também é empregado na investigação da síncope, especialmente quando os exames não invasivos são inconclusivos.

Publicações recentes mostram que pacientes com CCA que nescessitam de ECA por doença nodal sinusal e/ou nodal atrioventricular, quando

dependentes de estimulação ventricular direita (VD) acima de 50% do tempo apresentam dissincronização interventricular que leva a queda da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) e IC.

 

OBJETIVO

 

 

Avaliar o melhor momento para iniciar terapêutica famacológica e propedêutica complementar nos pacientes com CCA e FEP dependentes de ECA que evolui com IC.

 

RELATO DE CASO

 

 

M.A.V. Masculino, 52 anos, portador CCA, hipertenso com quadro de pré-sincope e arritmia ventricular complexa.

Exames iniciais:

ECG: Ritmo sinusal, bloquei atrioventricular de 1º grau (BAV) , extrassístoles ventriculares monomórficas

Holter: > 30% arritmia ventricular polimórfica (AVP) , episódios de taquicardia ventricular polimóficas não sustentadas (TVNS), BAV 1º grau, periodos intermitentes de BAV 2º grau tipo Wenckeback e 2:1.

Ecocardiograma transtorácico: FEVE 62%, diâmetro diastólica (DDVE), sistólico (DSVE) do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo (AE) normais.

Teste ergométrico: Cronotropismo deprimido ao esforço e ectopia ventricular polimorfica.

 

 

 

 

 





EEF, TV POLIMORFICA, FV



ECO pré diagnostico de EVAD

ECO 3 MESES APÓS MARCAPASSO DEFINITIVO



ECO APÓS TERAPIA OTIMIZADA PARA IC

CONDUTA

  

Optou-se pela realização de estudo eletrofisiológico (EEF) seguido por ablação de arritmia ventricular de via de saída do VD, com redução da densidade da  arritmia ventricular. Foi facilmente induzida taquicardia ventricular polimórfica sustentada hipotensiva após a infusão de isoproterenol com necessidade de cardioversão de emergência, sendo indicado implante de cardiodesfibrilador totalmente implantável (CDI) para prevenção primária de morte súbita.

Durante o implante do CDI observou-se degeneração para BAV total.

 

SEGUIMENTO

 

Durante as avaliações periódicas do CDI observouse dependência exclusiva da ECA. Pacing ventrincular acima de 94%.

Após 6 meses do implante do CDI apresentou piora da classe funcional (NYHA III) e queda da FEVE.

Ecocardiograma transtorácico: FEVE 43%, DDVE 56mm, DSVE 44mm.

Otimizado tratamento farmacológico para IC (espironolactone, losartana e carvedilol).

Após 6 meses, ecocardiograma transtorácico: FEVE 62%, DDVE 57mm, DSVE 3,9mm.

 

 

CONCLUSÃO

  

Sugerimos que o acompanhamento nesse grupo de paciente devem ser mais precoce possível, com um limite máximo de 3 meses após implante de marca passo (MP), devendo atentar para classe funcional e parâmetros ecocardiográficos, afim de priorizar o melhor momento para início do tartamento farmacológico apropriado.

 

Referências bibliográficas:

  

DE ANDRADE, Jadelson Pinheiro et al. I Diretriz Latino-Americana para o diagnóstico e tratamento da cardiopatia chagásica. Resumo executivo. Arq Bras Cardiol, v. 96, n. 6, p. 434-442, 2011.

 

PEREIRA, Francisca Tatiana Moreira. Aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica com cardiodesfibrilador implantável. 2013.

 

BRAUNWALD - Tratado De Doenças Cardiovasculares - 9° edição – Cap 71 – Pag 1249 a 1655.

 

  

Avaliação de resposta isquêmica através da análise de multivariáveis (AM) no teste ergométrico em paciente portador de doença do nó sinusal (DNS)

 

 

Autores: Ana Cláudia Moreira Araújo, Adriano Bizarro, Danielle Chaves , Estela Maris,

Guilherme Honório, Jaime Oliveira Aguiar, Ricardo Augusto Baeta Scarpelli, Nayanne

Àvila Grochowski, Ricardo Negri Bandeira de Mello, Thiago Rocha Fagundes.

HOSPITAL VILA DA SERRA, BELO HORIZONTE / MG / BRASIL

R59 - 40860

 

 

INTRODUÇÃO

 

A AM inclui além da tradicional avaliação do segmento ST pelos critérios da III diretriz do teste ergométrico da sociedade brasileira de cardiologia, outras duas variáveis. A análise das amplitudes das ondas QRS nas derivações aVF e V5 no eletrocardiograma (ECG) basal e ápice do esforço.

Define-se como um dos critérios para isquêmia se a resultante da diferença for menor ou igual a 5mm (Escore de Atenas). E também a dispersão do QTc (QT corrigido), sendo calculado QTc no ECG basal e no ápice do esforço, considerando como critério para isquêmia se a resultante da diferença for maior que 60ms. Os estudos sugerem a necessidade de dois destes critérios serem positivos para sugerir comportamento isquêmico, possibilitando inclusíve a ultilização das AM mesmo que o paciente não atinja a frequência cardíaca (FC) submáxima, desde de que alcance FC maior ou igual a 63% da FC máxima prevista para a idade.

 

OBJETIVO

 

 

Mostrar a importância do incremento de acurácia na detecção de isquemia miocárdica através do teste ergométrico mesmo sem atingir a FC submáxima.

 

 

RELATO DE CASO

 

 

M.G.M feminina, 61 anos, nega comorbidades, procura ambulatório de cardiologia com quadro de aproximadamente 6 meses com dispneia aos esforços habituais sem outras queixas, e já com registro de bradicardia sinusal ao ECG.

Exames internação:

ECG: Bradicardia sinusal regular.

Holter 24 horas: Fc média 40, mínima 33, máxima 48, automatismo sinusal anormal e escape ventricular.

Ecocardiograma: Relaxamento diastólico anormal do ventriculo esquerdo.

Teste ergométrico: Cronotropismo deprimido ao esforço na ausência de medicação cronotrópica negativa, atingiu 68% da FC máxima prevista para idade. Escore Atenas = 0mm, com critério; Dispersão do QTc = 36ms, sem critério; Segmento ST = sem crítério até a Fc atingida

Durante a internação evoluiu com dor torácica típica associada a bradicardia sendo sugerido a realização de coronariografia (CATE) onde a mesma evidenciou

ausência de lesões significativas.

Devido ao diagnótico de DNS a paciente foi submetida ao implante de marco passo dupla câmara definitivo.

 

 

 

 

 

 

 



 



CONCLUSÃO

Conclusão: Comprovamos neste caso que a AM apresenta uma boa acurácia na determinação da presença ou ausência de comportamento isquêmico no teste ergométrico mesmo que o paciente não atinja a FC submáxima prevista para idade.

 

Referências bibliográficas:

 

- Lu ZY, Haus S. Evaluation of exercise-induced QRS amplitude changes (Athens score) and

 

 

their clinical value. J Tongji Med Univ. 1993;13(3):177-82. 10.

- Koide Y, Yotsukura M, Yoshino H, Ishikawa K. A new coronary artery disease index of

treadmill exercise eletrocardiograms based on the step-up diagnostic method. Am J Cardiol

2001;87:142-7.

 

- Hubbard BL, Gibbons RJ, Lapeyre AC et al. Identification of severe coronary artery

disease using simple clinical parameters. Arch Intern Med. 1992; 152:309-12

- Storti F.C, Uchida A.H, Hueb W.A, Moffa P.J, César L.A.M.. Estratificação de risco

do coronariopata estável através de novo escore. XXVIII Congresso da Sociedade de

Cardiologia do Estado de São Paulo. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado

de São Paulo - Suplemento Especial, 2007, volume 17, fascículo 2, página 28.

- III Diretriz de teste ergométrico da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras

Cardiol 2010; 95 (5 supl.1): 1-26

 

 

Dissecção espontânea das artérias coronárias no período puerperal

Dissecção espontânea das artérias coronárias no período puerperal

 

LUIZ GUSTAVO ZAGATI HERNANDEZ ,JAIME OLIVEIRA AGUIAR, HENRIQUE HORTA PETRILLO,  JOAO CARLOS BELO LISBOA DIAS,  GEORGIA XAVIER MENDES DE SOUZA,  NAYANNE AVILA TEIXEIRA,  DANIELLE CHAVES PADILHA DA COSTA,  JULIANA DE CASSIA VAZ,  RICARDO NEGRI BANDEIRA DE MELLO,  GUILHERME HONORIO MOREIRA e RENZO ANTÔNIO DE LARA MAIA.

Hospital Vila da Serra, Nova Lima, MG, BRASIL - Instituição de ensino Lucas machado(Feluma), Belo Horizonte, MG, BRASIL

 

INTRODUÇÃO-

 A dissecção espontânea das artérias coronárias (DEAC) é uma condição rara, que acomete com maior frequência as mulheres e possui uma incidência de 0,07%a 1,11%, o risco é mais elevado em mulheres no período periparto, principalmente no pós-parto, que corresponde a 30%. (1,2) A manifestação clínica mais frequente é a síndrome coronariana aguda (SCA) sendo o infarto agudo do miocárdio o mais prevalente, ou manifesta-se como morte súbita (3,4). A etiopatogenia não é bem esclarecida, pois muitos pacientes não apresentam os fatores de risco clássicos para doença arterial coronária (DAC), porém a aterosclerose pode estar presente, sendo responsável pela DEAC assim como a gestação.(2) Outras causas podem ser observadas, tais como: doença do tecido conjuntivo, vasculites, exercício extenuante, uso de contraceptivos orais e idiopática(5). Não está claro o motivo pelo qual há associação entre gravidez e DEAC, mas parece que o aumento do estresse hemodinâmico ou os efeitos das alterações hormonais na parede dos vasos possam ter algum efeito. A DEAC deve ser considerada em qualquer paciente jovem, especialmente em mulheres em idade fértil, sem os fatores de risco clássicos para DAC, que se apresentam com morte súbita ou SCA(2).

 

OBJETIVO –

Relatar um caso raro de dissecção espontânea de artéria coronária, no período puerperal.

RELATO DO CASO

JRA 35 anos, terceira semana de puerpério, deu entrada no Hospital Vila da Serra com quadro de dor torácica retroesternal opressiva, de forte intensidade com irradiação para o dorso e início cerca de 2 horas antes da admissão no PS. Admitida hemodinamicamente estável, iniciado protocolo de SCA  e encaminhada  à UCO com resolução do quadro álgico.

 Exames da admissão.

ECG: Rítmo sinusal regular, infra desnivelamento de ST em V5 e V6 e Troponina elevada ( TnT-0,23ng/ml).

CATE: Lesão moderada (60%) no  terço médio da artéria circunflexa, acometendo o ramo obtuso marginal com suboclusão (95%) no terço distal e imagem sugestiva de dissecção coronária. Ventrículo esquerdo com hipocinesia lateral moderada a grave.

 A paciente manteve estabilidade hemodinâmica, recebeu alta hospitalar em tratamento clínico, sendo reestudada (CATE) após 01 mês, com coronárias isentas de lesões e permanecendo assintomática sob acompanhamento ambulatorial.

 

FIGURA 1 : CATE COM LESÃO

 

FIGURA 2:CATE DE CONTROLE

 

 

CONCLUSÕES

A hipótese de dissecção coronária espontânea deve ser lembrada nos casos de SCA em pessoas jovens e sem fatores de risco, especialmente mulheres no período gestacional ou no puerpério. A associação da  DEAC com o período puerperal tem sido explicada por alterações hormonais e hemodinâmicas. Até o presente momento não há diretrizes em relação ao tratamento da dissecção espontânea. A realização do Cateterismo no caso descrito foi decisivo para o diagnóstico e definição da conduta com tratamento clínico e posterior verificação da restauração completa da luz vascular.

 

REFERÊNCIAS

1-Vrints CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Heart 96:801-8.

2-Ribeiro,HB.Ribeiro,E.B.Coleções Clínicas-Imagens em cardiologia.

3. Basso C, Morgagni GL, Thiene G. Spontaneous coronary artery dissection: a neglected cause of acute myocardial ischaemia and sudden death. Heart 1996;75:451-4.
4. Leone F, Macchiusi A, Ricci R, Cerquetani E, Reynaud M. Acute myocardial infarction from spontaneous coronary artery dissection a case report and review of the literature. Cardiol Rev 2004;12:3-9.

5-Evangelou D, Letsas K, Korantzopoulos P, Antonellis I, Sioras E, Kardaras F. Spontaneous coronary artery dissection associated with oral contraceptive use: a case report and review of the literature. Int J Cardiol. 2006;112:380-82.