Opnião: Realização do teste ergometrico: A escolha certa do protocolo!

Esta opnião é baseada nas Diretrizes de teste ergometrico da Sociedade Brasileira de Cardiologia publicada em 2010.

Há muito tempo sabemos que existem varios protocolos consagrados para a realização do teste ergometrico computadorizado em esteira, dentre eles: Bruce, Ellestad, Bruce modificado, Naughton, Bruce rampa e Rampa.

Apesar da evolução constante nos processos de execução do teste ergometrico a escolha dos protocolos para a realização dos exames de esforço recaem na maioria das vezes nos protocolos de Ellestad e Bruce.

Apesar de serem citados pelas diretrizes e terem suas indicações de aplicação, há muitas coisas que falam contra à utilização rotineira dos mesmos, como:

- Estagios fixos;

- Grandes incrementos de carga entre um estágio e outro;

- Dificuldade de avaliar a classificação funcional mais proxima do real (VO2 miocárdio), já que os avanços de estagios se dão por grandes saltos em METs como no protocolo Ellestad por exemplo, que vai do 3º estágio = 9 METs ao 4º estágio = 12 METs e se o paciente aguentar menos de 1 minuto será classificado com o VO2 miocardio equivalente a 9 METs, e porqual motivo não 10 METs?;

- Maior risco de quedas dos pacientes e de lesão muscular;

 

Em contrapartida a utilização dos protocolos como Bruce Rampa e Rampa possibilitam a utilização dos mesmos para praticamente a totalidade dos pacientes que realizam o exame de esforço em esteira independente da idade, principalmente pelos seguintes motivos:

- Protocolo mais fisiológico por incremento linear da carga de esforço sem grandes saltos ou incrementos abruptos como ocorre nos demais protocolos;

- Possibilidde de programar uma gama de variedades de carga de esforço muito grande individualizando a escolha do protocolo para qualquer paciente baseado sempre na avaliação da capacidade funcional pré esforço;

- A avaliação pré esforço permite determinar a provavel capacidade funcional do paciente em VO2, levando em consideração não só a idade, mas também o sexo, DAC conhecida, Cardiopatia conhecida, utilização de medicação cronotropica negativa, limitações funcionais motoras, limitações funcionais pulmonares, entre outros critérios;

- É possível não só programar a velocidade inicial e final, a inclinação final e o VO2 máximo estimado (em METs), como também reprogramar o exame se achar que a programação foi inapropriada ao paciente, promovendo uma avaliação mais adequada na maioria das vezes;

- Quedas e lesões dificilmente ocorrem.

 

Experimentem utilizar o protocolo Rampa em todos os pacientes, a aplicação do mesmo é dinamica e te dá condições na maioria das vezes de realizar uma avaliação clinica, funcional mais apropriada, devido as inumeras possibilidades de programação do protocolo Rampa.

O sucesso e qualidade técnica do exame de teste ergometrico só depende de você.

Extrasistole ventricular VSVD

Trata-se de um paciente com ritmo sinusal regular, eixo QRS entre 0 e 90º com evidencias de extrasistoles sugestivas de ventriculares (QRS aberrante, alargado em relação com o ritmo de base, orientação disinta da onda T em precordiais esquerdas e algumas derivações do plano frontal e ausencia de onda P precedendo a extrasistole). Se observarmos em DII longo evidenciamos que para cada batimento normal há 1 extrasistole, sendo definido como evento de bigeminismo.

As Extrasistoles ventriculares bigeminadas apresentadas no ECG tem morfologia de BRE e como podemos ver são positivas em D2, D3 e aVF, sendo de provavel Via de saída do Ventriculo Direito.

Laudo: Ritmo sinusal regular, extrasistoles ventriculares bigeminadas de via de saída do ventriculo direito (VSVD).

Extrasistoles ventriculares

Este tema é um dos mais amplos da Arritmologia.

 

A maioria dos Cardiologistas entende que são benignas, alguns acham que sempre são malignas.

Nem 8, nem 80, toda situação deve ser minuciosamente investigada no inttuito de avaliar alguns critérios muito importantes.

Algumas perguntas devem ser feitas:

- Idade (mais comuns em idosos);

- Presença de outros sintomas associados como pré sincope e síncope;

- Historia familiar de Morte Súbita;

- Medicamentos em uso?;

- Arritmia correlacionada com atividade fisica?, alguma hora especifica?, ou dormindo?;

- Doenças previas (tireoide?, intoxicação medicamentosa?, Doença das adrenais, etc...)

- Afecções agudas (Miocardite?, IAM (infarto do miocárdio)?, SIA (sindrome isquemica aguda), Tireotoxicose?, etc...);

- Existe alguma cardiopatia já diagnosticada? (Chagas?, Cardiopatia isquêmica?, Miocardiopatia dilatada de outra etiologia: alcoolica?, hipertensiva?, idiopatica?);

- Existe alguma evidencia de doenças como: Displasia arritmogenica do ventriculo direito (DAVD)?, Miocardio não compactado?, canalopatias?, Síndrome do QT longo?, Taquicardia ventricular polimorfica catecolaminérgica?, Síndrome de Brugada?, etc...

 

Obviamente cada patologia tem a sua peculiaridade e dependendo dos achados na propedêutica cardiológica e exames gerais a conduta vai variar desde medidas simples como supensão de medicamentos, passando por necessidade de Estudo Eletrofisiologico e Ablação (correção cirurgica das arritmias, por cateter), até a necessidade do implante de dispositivo eletronico conhecido por Cardiodesfibrilador (CDI).

 

Exames devem ser solicitados na propedeutica inicial como:

- Exames laboratoriais: Hemograma, ions, glicemia, passando por exames da função tireoideana até dosagem do NT pro BNP;

- Holter 24h e até mesmo a monitorização por mais dias através do LOOPER (monitor de eventos);

- Teste ergometrico computadorizado em esteira no intuito da avaliação funcional do sistema cardiovascular e determinação da densidade da arritmia ao esforço e se é por exemplo suprimida ao apice do exercicio e principalmente o que ocorre no 1º minuto da fase de recuperação;

- Ecocardiograma com Doppler colorido: Avaliação morfofuncional do coração, determinando função sistólica do ventriculo esquerdo (FEVE, força de bomba), diametros intracavitarios (DDVE, DSVE, AE, camaras direitas), Pressão sistólica na arteria pulmonar (PSAP), alterações segmentares de contratilidade, aspecto e funcionamento das valvas cardíaca caraterizando a valva mitral, aortica, pulmonar e tricuspide;

- Caso necessário a propedeutica pode estender-se para exames de avaliação morfologica mais acurada como Angiotomografia cardiaca ou Angioressonancia magnetica do coração.

 

Nos casos em que se define ausencia de Cardiopatia estrutural há formas idiopaticas dessas arritmias ventriculares e a maioria delas é passivel de tratamento por cateter (EEF e Ablação).

Nesses casos o Holter ajuda no intuito de definir morfologias presentes, se 1 ou mais e principalmente a densidade da arritmia ventricular, sabendo que tem valor prognostico quando > ou igual a 10% do valor total do QRS analisado em 24h.

Na proxima postagem segue exemplo de ECG de extrasistole ventricular.

 

 

BRD + BDAS

Trata-se de um paciente portador de BRD com QRS de 125ms e bloqueio divisional antero superior do ramo esquerdo. Observar eixo QRS a - 60º, já que a derivação mais isoeletrica no plano frontal é aVR e D2, D3 e aVF estão com amplitude resultante negativa do QRS. Abaixo o sistema Hexaxial para esclarecer a real posição do eixo cardíaco (ÂQRS).

Tais achados em ECG são muito comuns em pacientes portadores de Cardiopatia Chagasica.

Sobrecarga ventricular esquerda (SVE)

A definição de sobrecarga ventricular esquerda ao ECG é melhor definida seguindo alguns escores aumentando assim a sensibilidade para a detecção desta alteração. Nesse caso observamos os seguintes critérios: Morris, Cornell, Sokolow-Lyon, e padrão strain. Abaixo descrevemos cada um destes critérios, cada critério tem uma pontuação especifica. Quando maior ou igual a 5 pontos define-se SVE.

Sokolow-Lyon SV1 + RV5 ou 6 ≥ 35 mm

Cornell – Voltagem

(R aVL + SV3)

> 28 mm homens, > 20 mm mulheres

Romhilt-Estes ≥ 5 pontos

RaVL > 11 mm

RV6 > RV5

 

critérios para sobrecarga atrial esquerda

 

 

Sistema de pontos e escore de Romhilt-Estes para hipertrofia ventricular esquerda (HVE)

1. Voltagem

Onda R ou S nas derivações dos membros ≥ 20 mm

Onda S em V1, V2 ou V3 ≥ 30 mm

Onda R em V4, V5 ou V6 ≥ 30 mm                                              3 pontos

 

2. Segmento S-T e onda T com padrão de strain

Sem uso de digital                                                                       3 pontos

Em uso de digital                                                                         1 ponto

 

3. Desvio do eixo do QRS para esquerda ≥ -30o                         2 pontos

 

4. Duração do QRS ≥ 0,09 seg                                                     1 ponto

 

5. Aumento do átrio esquerdo (sinal de Morris)

Onda P em V1 > 1 mm de profundidade e duração > 0,04 seg    3 pontos

 

6. Deflexão intrinsecóide em V5 e V6 ≥ 0,05 seg                         1 ponto

 

Interpretação

Provável HVE                                                                               4 pontos

HVE                                                                                              5 pontos ou mais

 

Tais critérios foram retirados das diretrizes de eletrocardiograma de 2009 da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia) e livros texto de ECG.

ECG, exemplo BRE

Observar padrão em V1 de qS e em V6 de qR e o alargamento habitualmente encontrado em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo, neste caso com QRS de duração de 145ms. Novamente para entendermos como se dá a inscrição do QRS no BRE devemos entender o vetorcardiograma.

ECG, exemplo de BRD

Trata-se de um bloqueio do ramo direito, observar em V1 e V2 padrão RSr' com duração do QRS de 150ms. Entendendo-se o vetorcardiograma fica mais facil de entender a inscrição grafica no traçado do ECG em pacientes com BRD.

 

Cardiogeraes

Realizo os testes ergometricos na clínica Cardiogeraes situada na Avenida do Contorno. nº 3979, 6º andar, TEL: 32452960 ou 32838747.
Temos todo o aparato para a realização dos exames com equipe médica treinada, carrinho de parada, desfibrilador / cardioversor.
Atualmente como coordeno o departamento de métodos gráficos do Hospital Vila da Serra, os residentes em cardiologia do 2º ano passam pela clinica para treinamento e orientação para a execução e interpretação do exame em esteira ergometrica. Já que temos 2 esteiras o treinamento e a supervisão ficam facilitados.
Nos baseamos nas ultimas diretrizes de teste ergometrico da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2010 e este ano implementamos a análise de multivariaveis para aumentar a sensibilidade para a detecção de isquemia mmiocárdica, seguindo orientação de grandes trabalhos / estudos publicados no assunto.

Bloqueios de ramo

Este assunto apesar da maioria achar facil a definição do bloqueio de ramo, esquerdo ou direito, a maioria classifica inclusive os livros texto de eletrocardiograma em grau maior, grau menor ou intermedio e ainda alguns trazem a classificação completo ou incompleto.

Entendo que tal classificação não é realista, mas sim a definição em milisegundos (ms) do bloqueio de ramo seja esquerdo, seja direito.

Lembrando que para definirmos bloqueio de ramo necessariamente quando o QRS tem duração minima de 120ms.

Por exemplo:

Um paciente portador de Doença de Chagas de 52 anos de idade com acometimento cardíaco em acompanhamento no consultorio apresenta ao ECG bloqueio do ramo direito com QRS de 130ms, sem bloqueio divisional.

O mesmo paciente demorou mais de 1 ano a retornar em seu consultorio e em novo ECG realizado foi evidenciado o mesmo BRD com QRS de 140ms e bloqueio divisional antero superior do ramo esquerdo.

Portanto no nosso conceito houve piora da condução pelo ramo direito e acometimenro  da divisão anterosuperior do ramo esquerdo, o que corrobora com a caracteristica das maiorias das cardiopatias, nas quais sabemos que há progressão da doença com aumento por exemplo da area de fibrose.

No caso da Doença de Chagas é mais relevante pois a fisiopatogenia da doença se baseia exatamente na substituição fibrogordurosa do tecido miocárdio.

Então podemos observar que muitos descreveriam BRD grau maior ou completo, quando que no caso a definição do BRD seria mais apropriada se acompanhada da quantificação em ms do QRS, demostrando a piora da doença do sistema de condução.

Experimentem passar a descrever a duração das ondas, até porque para definirmos a normalidade do ECG e suas variaveis normais, não so analisamos a morfologia, mas também a duração dos intervalos inter e intraventriculares e das ondas.

Principais intervalos normais, listados abaixo:

FC: frequencia cardiaca (varia de 50 a 100bpm, de acordo com as ultimas diretrizes de ECG da SBC)

P-R: intervalo de condução atrioventricular (normal = 0,10 a 0,20s), P sinusal (onda P sinusal se positiva em D1, D2, D3, aVF)

QRS: condução intraventricular(normal = 0,07 a 0,11s) OBS: Q patológica se amplitude for pelo menos 25% da onda R.

ÂQRS: eixo cardiaco (normal = 0 a 90º, alguns autores consideram normal = - 30 a + 110º)

QTc: intervalo QT (normal = 0,34 a 0,45s), QT corrigido utilizamos a formula de Bazett: QTc = QT / raiz quadrada de R-R

Distúrbios de condução, Bloqueios de ramo, Bloqueios fasciculares (normal = ausente).

No proximo artigo exemplificaremos com ECGs e ensinaremos como identificarmos a presença de BRD e BRE.

 

Aumento na sensibilidade do teste de esforço para detecção de isquemia miocárdica

A avaliação de isquemia miocárdica através da realização do teste ergometrico se dá atualmente pela determinação das alterações do segmento ST ao esforço. Tais alterações que preenchem critérios para isquemia miocárdica foram redefinidas nas ultimas diretrizes de Teste Ergometrico da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).

De acordo com as diretrizes infradesnivelamentos do segmento ST de maior ou igual a 1mm com padrão retificado, maior ou igual a 1,5mm com padrão convexo / ascendente preenchem critérios para isquemia miocárdica.

Porém sabe-se que hoje em dia nos serviços de referencia no Brasil e nas proprias diretrizes recentemente publicadas, a análise de multivariaveis (outros parametros) aumenta sobremaneira a sensibilidade para a detecção de isquemia miocárdica.

Algumas delas já são sabidamente valorizadas durante o exame pela maioria dos ergometristas, mas muitas vezes subvalorizadas pelos médicos assistentes, como:

- Resposta hipertensiva reacional diastólica na fase de recuperação (aumento maior que 15mmHg da pressão arterial diastólica);

- Descenso cronotropico menor que 12bpm no 1º minuto da fase de recuperação;

- Sintomas como dor precordial tipica induzida pelo esforço que melhora na fase de recuperação (Angina pectoris);

- Arritmias ventriculares frequentes no 1º minuto da fase de recuperação.

Além destas alterações sabemos que em relação a definição do segmento ST para análise de isquemia miocárdica, que se na presença de critérios, a probabilidade de doença coronariana obstrutiva aumenta, quanto maior for o tempo da persistencia das alterações apresentadas ao ápice do esforço fisico, ou quanto mais precoce elas surgirem (baixa carga de esforço para a idade).

No entanto  nos pacientes que não atingem a FC submáxima (85% da frequencia cardíaca prevista para a idade), o exame torna-se inconclusivo para a avaliação de isquemia miocárdica através da análise do segmento ST.

Algumas outras condições imviabilizam a análise de isquemia miocárdica, como:

- Presença de Bloqueio do ramo esquerdo (BRE);

- Sobrecarga ventricular esquerda (SVE);

- Síndrome de pré excitação ventricular manifesta e sustentada durante o esforço (WPW);

- BRD com QRS > 120ms (prejudica a análise do segmento ST em precordiais direitas, V1 a V3);

- Sobrecarga biventricular.

Hoje em dia com o advento de outros métodos para detecção de isquemia miocárdica o teste ergometrico erroneamente está perdendo espaço.

Portanto a análise de multivariaveis auxiliam no diagnostico de isquemia miocárdica e na determinação dos pacientes com risco aumentado de eventos cardiovasculares. Dentre elas, a análise do Escore de Atenas e da dispersão do QTc são critérios que quando bem utilizados tem grande serventia, aumentando a sensibilidade para a detecção de isquemia miocárdica.

Muitos artigos, discussões e trabalhos foram publicados sobre o assunto nos últimos 13 anos, a maioria analisando as variaveis isoladamente. Alguns utilizando a análise de multivariaveis e comparando com achados de outros testes provocadores de isquemia (cintilografia miocárdica e Ecocardiograma de stress) e até de cineangiocoronariografia (CATE).

Um dos trabalhos de grande relevancia clínica foi um trabalho japones publicado em 2001, com o Titulo descrito abaixo:

Koide Y, Yotsukura M, Yoshino H, Ishikawa K. A new coronary artery disease index of treadmill exercise eletrocardiograms based on the step-up diagnostic method. Am J Cardiol 2001;87:142-7.

A partir disso criou-se um Escore / Indice escalonado baseado nessa análise de multivariaveis, metodo resumido descrito abaixo:

1 - infradesnivelamento do segmento ST (positivo pelos critérios habituais) = 1 ponto;

2 - dispersão do QTc pós esforço imediato (positivo se > 60ms) = 1 ponto ------> este critério é analisado aferindo-se o QTc ao ECG basal e determinando o QTc do pico de esforço (pós esforço imediato), assim a resultante da diferença do QTc sendo maior que 60ms positiva o critério;

3 - Escore de Atenas (positivo se < ou igual a 5mm) = 1 ponto -----> este critério é analisado aferindo-se a onda R menos a onda Q menos a onda S em aVF e V5 ao ECG basal e pico de esforço (pós esforço imediato), assim a resultante da diferença das amplitudes das Ondas sendo menor ou igual a 5mm positiva o critério.

O teste será isquemico desde que o paciente atinja 2 pontos pelo indice escalonado de KOIDE, assim mesmo em pacientes sem alterações do segmento ST há possibilidade de ser determinado critérios para isquemia miocárdica.

Uma das vantagens da utilização do ìndice escalonado de Koide é a possibilidade de avaliar as variáveis mesmo em usuarios de medicação cronotropica negativa, pois para tanto o paciente tem que atingir pelo menos 63% da FC máxima prevista para a idade.

Porém tambem existem limitações na sua utilização como em pacientes em ritmo de fibrilação atrial.

 

Aos ergometristas cabe a dificil tarefa de inovar e ser critérioso tanto na determinação dessas multivariaveis, quanto na realização correta das aferições.

Infelizmente os softwares existentes hoje no mercado não analisam essas variaveis, devendo ser feita de forma manual e cuidadosa, demandando mais tempo de exame.

Isso dificulta a implantação da análise de multivariaveis principalmente devido a baixissima remuneração do teste ergometrico computadorizado pelas grandes operadoras de saúde.

Aqui em BH, a maior delas paga somente de 56 a 66 reais, valor mais baixo do que pago pelas outras operadoras.

Instituto Mineiro de Telemedicina

Esta Empresa se baseia na prestação de serviços na area de eletrocardiografia de repouso e eletrocardiografia dinamica, realizando laudos de Holter 24h e ECG basal.

Atualmente temos clientes em cidades do interior do Estado de Minas Gerais, como a Clínica Cardiominas de Brasilia de Minas e a Clinica Dr. Sergio Meirelles de Conselheiro Lafaiete - MG.

Temos equipamentos da empresa Cardios de Eletrocardiografia Dinamica - Holter, prestando serviços de laudos de Holter no prazo de 48h.

No pacote prestamos também acessoria e manutenção dos equipamentos e profissionais envolvidos no processo, fornecendo assistencia tecnica para as intercorrencias e oferecendo um laudo agil e de qualidade técnica indiscutivel com canal para comunicação profissional rapida e efetiva através do email: institutomineiro.telemedicina@gmail.com

CardioHis Eletrofisiologia Avançada

Esta é uma empresa médica com sede em Nova Lima, MG, CNPJ nº 13589689000183, que se baseia na prestação de serviços na área de cardiologia, arritmologia, metodos graficos, consultas e procedimentos, como o Estudo Eletrofisiologico e Ablação, laudos de ECG, teste ergometrico computadorizado, MAPA 24h e Holter 24h.

Também prestamos serviços a empresas de medicina do trabalho através da telemedicina, laudando exames de eletrocardiograma de repouso.

Atualmente temos contrato comercial com empresas como a Acotel telemedicina (sede, Rio de Janeiro) laudando ECGs para serviços de saúde como os localizados na cidade de Buzios, RJ.

Somos parceiros da Empresa Laudo a distancia do proprietário Dr. Arlen Bonfa, prestando serviços de laudos de eletrocardiogramas de repouso para BH e cidades de Minas Gerais (interior).

Em BH temos acordo comercial com as empresas ESA (medicina e segurança do trabalho), EMFEMED (medicina do trabalho, Contagem, MG), ASOMED (medicina do trabalho), MASTER (medicina do trabalho).

Empresas

Atualmente atuo na área médica através de 2 empresas:
- CardioHis Eletrofisiologia Avançada
- Instituto Mineiro de Telemedicina

Endereço plataforma lattes para acesso ao curriculum

Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/6741010748773458

Graduação e area de atuação

Possui graduação em Medicina pela Escola de Medicina da Santa Casa de Misericordia de Vitória (2004). Cardiologista formado em dezembro de 2007 pelo Biocor Instituto. Subespecializado em arritmologia pelo serviço de eletrofisiologia e arritmia cardiaca do Biocor Instituto (Belo Horizonte, MG) concluido em janeiro de 2009. É médico cardiologista do corpo clínico permanente do Hospital Biocor Instituto, coordenador do serviço de métodos gráficos do Instituto Materno Infantil de Minas Gerais (Vila da Serra, Nova Lima, MG), médico ergometrista da clínica Cardiogeraes (Belo Horizonte, MG). Tem experiência na área de Clinica Médica, com ênfase em Cardiologia Clinica, Arritmologia, Marcapasso e métodos gráficos (ECG, Holter 24h, MAPA 24h e Teste Ergométrico).

Objetivo

Este Blog tem o objetivo de discutir e informar a médicos e não médicos a respeito das técnicas de execução, casos clínicos, curiosidades e conceitos dos exames dos métodos gráficos, dando ênfase ao teste ergométrico computadorizado, Holter de 24h e MAPA 24h.