A avaliação de isquemia miocárdica através da realização do teste ergometrico se dá atualmente pela determinação das alterações do segmento ST ao esforço. Tais alterações que preenchem critérios para isquemia miocárdica foram redefinidas nas ultimas diretrizes de Teste Ergometrico da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).
De acordo com as diretrizes infradesnivelamentos do segmento ST de maior ou igual a 1mm com padrão retificado, maior ou igual a 1,5mm com padrão convexo / ascendente preenchem critérios para isquemia miocárdica.
Porém sabe-se que hoje em dia nos serviços de referencia no Brasil e nas proprias diretrizes recentemente publicadas, a análise de multivariaveis (outros parametros) aumenta sobremaneira a sensibilidade para a detecção de isquemia miocárdica.
Algumas delas já são sabidamente valorizadas durante o exame pela maioria dos ergometristas, mas muitas vezes subvalorizadas pelos médicos assistentes, como:
- Resposta hipertensiva reacional diastólica na fase de recuperação (aumento maior que 15mmHg da pressão arterial diastólica);
- Descenso cronotropico menor que 12bpm no 1º minuto da fase de recuperação;
- Sintomas como dor precordial tipica induzida pelo esforço que melhora na fase de recuperação (Angina pectoris);
- Arritmias ventriculares frequentes no 1º minuto da fase de recuperação.
Além destas alterações sabemos que em relação a definição do segmento ST para análise de isquemia miocárdica, que se na presença de critérios, a probabilidade de doença coronariana obstrutiva aumenta, quanto maior for o tempo da persistencia das alterações apresentadas ao ápice do esforço fisico, ou quanto mais precoce elas surgirem (baixa carga de esforço para a idade).
No entanto nos pacientes que não atingem a FC submáxima (85% da frequencia cardíaca prevista para a idade), o exame torna-se inconclusivo para a avaliação de isquemia miocárdica através da análise do segmento ST.
Algumas outras condições imviabilizam a análise de isquemia miocárdica, como:
- Presença de Bloqueio do ramo esquerdo (BRE);
- Sobrecarga ventricular esquerda (SVE);
- Síndrome de pré excitação ventricular manifesta e sustentada durante o esforço (WPW);
- BRD com QRS > 120ms (prejudica a análise do segmento ST em precordiais direitas, V1 a V3);
- Sobrecarga biventricular.
Hoje em dia com o advento de outros métodos para detecção de isquemia miocárdica o teste ergometrico erroneamente está perdendo espaço.
Portanto a análise de multivariaveis auxiliam no diagnostico de isquemia miocárdica e na determinação dos pacientes com risco aumentado de eventos cardiovasculares. Dentre elas, a análise do Escore de Atenas e da dispersão do QTc são critérios que quando bem utilizados tem grande serventia, aumentando a sensibilidade para a detecção de isquemia miocárdica.
Muitos artigos, discussões e trabalhos foram publicados sobre o assunto nos últimos 13 anos, a maioria analisando as variaveis isoladamente. Alguns utilizando a análise de multivariaveis e comparando com achados de outros testes provocadores de isquemia (cintilografia miocárdica e Ecocardiograma de stress) e até de cineangiocoronariografia (CATE).
Um dos trabalhos de grande relevancia clínica foi um trabalho japones publicado em 2001, com o Titulo descrito abaixo:
Koide Y, Yotsukura M, Yoshino H, Ishikawa K. A
new coronary artery disease index of treadmill exercise eletrocardiograms based
on the step-up diagnostic method. Am J Cardiol 2001;87:142-7.
A partir disso criou-se um Escore / Indice escalonado baseado nessa análise de multivariaveis, metodo resumido descrito abaixo:
1 - infradesnivelamento do segmento ST (positivo pelos critérios habituais) = 1 ponto;
2 - dispersão do QTc pós esforço imediato (positivo se > 60ms) = 1 ponto ------> este critério é analisado aferindo-se o QTc ao ECG basal e determinando o QTc do pico de esforço (pós esforço imediato), assim a resultante da diferença do QTc sendo maior que 60ms positiva o critério;
3 - Escore de Atenas (positivo se < ou igual a 5mm) = 1 ponto -----> este critério é analisado aferindo-se a onda R menos a onda Q menos a onda S em aVF e V5 ao ECG basal e pico de esforço (pós esforço imediato), assim a resultante da diferença das amplitudes das Ondas sendo menor ou igual a 5mm positiva o critério.
O teste será isquemico desde que o paciente atinja 2 pontos pelo indice escalonado de KOIDE, assim mesmo em pacientes sem alterações do segmento ST há possibilidade de ser determinado critérios para isquemia miocárdica.
Uma das vantagens da utilização do ìndice escalonado de Koide é a possibilidade de avaliar as variáveis mesmo em usuarios de medicação cronotropica negativa, pois para tanto o paciente tem que atingir pelo menos 63% da FC máxima prevista para a idade.
Porém tambem existem limitações na sua utilização como em pacientes em ritmo de fibrilação atrial.
Aos ergometristas cabe a dificil tarefa de inovar e ser critérioso tanto na determinação dessas multivariaveis, quanto na realização correta das aferições.
Infelizmente os softwares existentes hoje no mercado não analisam essas variaveis, devendo ser feita de forma manual e cuidadosa, demandando mais tempo de exame.
Isso dificulta a implantação da análise de multivariaveis principalmente devido a baixissima remuneração do teste ergometrico computadorizado pelas grandes operadoras de saúde.
Aqui em BH, a maior delas paga somente de 56 a 66 reais, valor mais baixo do que pago pelas outras operadoras.
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