Holter - Taquicardia ventricular, arritmia ventricular de alta densidade

Paciente com Holter evidenciando arritmia ventricular polimorfica de alta densidade com predominio quase total de 1 morfologia, episódios sugestivos de taquicardia ventricular lenta.

Um possibilidade seria realizar o Estudo eletrofisiologico (EEF) na tentativa de mapear e ablacionar o foco arritmogenico mais frequente.

Caso paciente portador de disfunção sistolica importante do VE, FEVE < 35% mesmo não sendo cardiopata isquemico preencheria critérios classe IIa para implante de cardiodesfibrilador.

O EEF também seria interessante mesmo nessa situação, pois a arritmia deve ser mapeavel.

Holter - pausa sinusal, Doença do nó sinusl

Caso analisado ao Holter de um paciente com suposto quadro de doença do nó sinusal com pausas maiores que 2.5 segundos presentes mesmo na vigilia associado a sintomas de tontura. Nesses casos caso haja medicação cronotropica negativa prescrita e que seja insubistituivel haveria então a indicação do dispositivo eletronico implantavel (marcapasso definitivo).

Holter - BAV 2º e 3 graus intermitentes

Trata-se de paciente que relizou Holter de 24 h que observou ritmo sinusal durante todo o exame com condução atrioventricular 1:1 com BAV de 1º grau na maior parte do tempo e periodos noturnos e mais frequentes durante o sono de BAV de 2º grau mobitz II intermitente e periodos de ritmo atrial multifocal e de dissociação atrioventricular sugestivo em alguns momentos de BAVT.

Nesses casos para a indicação de marcapasso devemos observar se existe sintomas relacionados ao periodo de BAV de 2º grau mobitz II ocorridos durante a vigilia, ou se é um paciente com historico de sincope + disturbio da condução intraventricular com QRS alargado + de 150ms + a presença de BAV de 1º grau, poderiamos avaliar a presença por exemplo no esudo eletrofisiologico de bloqueios intra ou infrahissiano o que poderia ser uma ferramenta a mais para a indicação do marcapasso definitivo.

Tapando o Sol com a peneira

Tipico do Governo do PT:

Tapar o Sol com a peneira

Agora na saúde querem trazer milhares de médicos estrangeiros pagando salários que não são oferecidos para quase nenhum médico brasileiro e querem também aumentar demasiadamente o numero de escolas médicas.

O problema não esta em aumentar o numero de profissionais no mercado, até porque em medicina a quantidade anda contrario na maioria das vezes a qualidade técnica dos profissionais.

O CFM tem que se manifestar e não pode permitir que isso ocorra.

Além de trazer todos os medicos de fora do país, o governo quer isentá-los da prova de validação do titulo de médico, o que traria grande riscos a população que além de ter médicos despreparados atuando no país, teria dificuldade em exercer mesmo a medicina básica devido a dificuldade da lingua.

Dilma deve parar de tapar o Sol com a peneira com medidas populistas e não aumentar o aporte de medicos no mercado, mas sim melhorar a infraestrutura hospitalar, de atendimento e as condições de trabalho em cidades do interior, melhorando também a logistica, acesso a medicamentos e outras medidas, além da propria valorização do profissional que já temos em nosso país.

Acorda Dilma!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

CFM, CRM's, Medicos, vamos a luta, vamos as ruas!!!............................................ 

Holter - Pausa sinusal

Observar ritmo sinusal regular em Holter com a presença de pausa sinusal de 1,1 segundos. Pausas sinusais são normais durante o sono e as vezes na vigilia dependendo da idade do paciente, se tem cardiopatia estrurual e se usa medicações cronotropicas negativas. Considera-se pausa sinusal significativa quando ocorrem na vigilia maior ou igual a 2,5 segundos e quando são frequentes e associado a sintomas pode ser diagnostico de doença do nó sinusal e ser até necessáario implante de marcapasso definitivo.

Holter - taquicardia sinusal, EV isolada

Holter de 24h mostrando paciente em ritmo sinusal taquicardico, e extrasistole ventricular monomorfica isolada. No referido caso foi evidenciado uma densidade em torno de 11% de arritmia ventricular polimorfica com predominio qusse total de uma morfologia, esta inscrita ao ECG, sendo então enviado para a realização de estudo eletrofisiologico na tentativa de mapear e tratar o foco arritmogenico atraves do procedimento de ablação.

Holter 24h - Arritmia sinusal

Holter mostrando arritmia sinusal respiratória, muito comum em crianças, jovens e idosos, presente também em alguns pacientes portadores de pneumopatia.

De fato não trata-se de arritmia cardíaca, mas sim de um ritmo sinusal irregular devido as incursões respiratórias, não devendo ser confundida com extrasistolias atriais ou outras arritmias atriais. Estas inclusive comuns e na grande maioria das vezes benignas em crianças e adolescentes, como o ritmo atrial direito baixo e outras ectopias atriais, como a extrasistolia supraventricular de baixa densidade.
Considera-se extrasistole atrial ou ventricular de alta densidade quando ao Holter observamos uma frequencia maior que 10% dos QRS analisados durante o exame de 24h.

Hipertensão sistólica isolada, MAPA

Observar que trata-se de um exame de um paciente com carga pressórica sistólica predominantemente elevada nas 24h. Na vigilia apresenta comportamento de HAS sistólica isolada. Provavelmente terá que fazer uso de medicação antihipertensiva com meia vida maior ou 2 vezes ao dia.

 

Flutter atrial

Trata-se de ECG em ritmo não sinusal, regular, sem ondas P visualizadas, presença de aspecto serrilhado na linha de base, dado por ondas F, R-R regular com FC aproximada, fixa de 150bpm. As ondas F nas derivações do plano frontal apresentam-se negativas. Portanto, o diagnostico segue abaixo.

Descrição: Ritmo de Flutter atrial tipico 2:1.

 

Esse Flutter antihorario localiza-se em uma estrutura no atrio direito conhecido por istmo cavotricuspideo e o tratamento mais efetivo e por muitas vezes definitivo é através da realização do procedimento conhecido por Estudo eletrofisiologico e ablação, no qual localizaremos a estrutura e aplicaremos sobre o ciscuito, prevenindo novas recorrencias.

Marcapasso cardiaco, Rx Torax

Sempre após realização de implante de marcapasso cardiaco há a necessidade da realização de Rx-Torax afim de avaliarmos posicionamento cabo / eletrodos e possiveis complicações como pneumotorax.

MAPA - Melhora dos niveis tensionais após dialise

 

No diario de atividades o paciente referiu que as 6horas realizou dialise peritoneal e coincidentemente apresentou melhora significativa dos niveis pressóricos, como podemos observar no grafico de tendencias, a carga pressórica bastante elevada nas primeiras 12 horas de registro, inclusive no sono.

Em todos os casos é importante descrever a qualidade do sono (se boa, regular com interrrupçoes ou ruim).

 

HAS - MAPA

Neste caso avaliamos um paciente com niveis pressóricos elevados quase todo o tempo tanto da carga pressórica quanto a sistólica, tanto na vigilia, quanto no sono.

A PA sistólica média na vigilia foi de 168mmHg e da diastólica de 95mmHg, comportamento HAS estágio 2.

Diagnosstico: Comportamento anormal da PA nas 24h. Cargas pressóricas sistólica e diastólica elevadas nas 24h.

Tratando-se de Hpertensão verdadeira diagnosticada. Neste caso o inicio de medicação antihipertensiva é prioritário, talves até com terapia conbinada de antihipertensivos.

MAPA normal

MAPA mostrando comportamento normal da pressão arterial nas 24h, descenso pressorico ´sistolico e diastólico preservados na vigilia.

Considera-se valores desejaveis em relação a media da pressão arterial nas 24h segundo as novas diretrizes de 125/75 mmHg

Porém a maioria dos serviços adota ainda no MAPA a média de 130/85 mmHg.

Em nosso serviço adotamos como média aceitavel a PA de 130/80 mmHg, já que mesmo para pacientes de risco cardiovascular alto ou muito alto o alvo é < ou = a 130/80mmHg.

Em relação ao descenso no sono, considera-se normal quando ocorre o descenso da pressão sistólica e diastólica entre 10 e 20%, atenuado: entre 0 e 10% e acentuado: > 20%.

Bradicardia sinusal, normal

Trata-se de um ECG em ritmo sinusal (P positiva em D2, D3 e aVF), regular, bradicardico (FC menor que 50bpm, normal de 50 a 100bpm), presença de rSr' em V1, eixo QRS aproximadamente em 30º (derivação mais isol é D3).

Diagnostico: Ritmo de bradicardia sinusal regular, atraso final da condução do ramo direito com QRS de 95ms.

Taquicardia sinusal, normal

Trata-se de um ECG de uma criança de 8 anos de idade, com uma FC de repouso elevada para a idade (maximo normal até 10 anos seria de 110bpm), ritmo cardiaco regular, e alterações da repolarização ventricular em derivações precordiais direitas (V1 a V3) normais para a idade. Eixo QRS entre 0 e 30º.

Diagnostico: Ritmo de taquicardia sinusal regular, dentro da normalidade.

Taquicardia sinusal + BAV de 1º grau

Trata-se de um ECG que mostra taquicardia sinusal (FC > 100bpm) regular, com P-R aproximado de 0,24s (maximo até 0,20s) e eixo QRS em 60º (eixo perpendicular a derivação mais isoeletrica, que no caso é aVL).

Diagnostico: Ritmo de taquicardia sinusal regular com bloqueio atrioventricular de 1º grau.

Fibrilação atrial com alta resposta ventricular

Descrição: Trata-se de um ECG de Fibrilação atrial com alte resposta ventricular.

Em todos os casos de diagnostivo da fibrilação atrial (FA) há necessidade de definirmos se é o 1º episódio e definir o início, se há 24h ou mais, ou se trata-se de fibrilação atrial cronica.

Se de fato é uma FA de inicio recente e tem menos de 48h podemos tentar cardioversão quimica ou eletrica, se há instabilidade hemodinamica a cardioversão elétrica é prioritaria.

Nos casos onde há mais de 48h ou não se determina o tempo de inicio, opta-se por anticoagular e utilizar nesse caso em especial medicação cronotropica negativa como beta bloqueadores ou bloqueadores do canal de calcio não dihidropiridinicos, devendo-se evitar uso isolado da digoxina.

Bloqueio divisional postero inferior esquerdo

Descrição:

Ritmo sinusal (P positiva em D2, D3 e aVF), regular (R-R regular), QRS precordiais dentro da normalidade, incluindo transição e eixo fora do normal (normal entre - 30º a + 110º). Observar que a derivação mais isoeletrica é aVR com D1 posiivo e qR em D2 e D3, sendo diagnostico de bloqueio divisional postero inferior do ramo esquerdo.

Sistema Hexaxial abaixo.

Arritmia sinusal (respiratória)

Descrição:

Ritmo sinusal: P positiva em D2, D3 e aVF, negativa em aVR.

Ritmo cardíaco irregular: Observar a variação cilica do R-R e P de mesma morfologia em todos os batimentos

Eixo do QRS aproximadamente 60º (quase isoeletrico em aVL).

Sem disturbios de condução.

Diagnostico: Arritmia sinusal (respiratória), dentro da normalidade.

A Arritmia sinusal é encontrada mais frequentemente (quase sempre) em pacientes jovens (crianças, adolescentes) e adultos jovens. Não trata-se de uma arritmia cardiaca de fato, portanto por si só não deve trazer preocupações ao paciente ou ao médico assistente.

WPW - Wolf Parkinson White

Trata-se de um eletrocardiograma no qual obseervamos ritmo sinusal, P-R curto de 0,08s, morfologia do QRS de BRE e empastamento inicial do QRS conhecido por onda delta.

Na presença de P-R curto mais onda delta denomina-se Pré excitação ventricular (WPW).

Como a morfologia é BRE sugere via anomala manifesta à direita.

Observar transição do QRS em precordiais em V4 e D2, D3 e aVF positivos. Com isso a provavel localização é antero-septal direita. Essa localização normalmente dificulta o procedimento de Ablação por estar provavelmente localizada proximo ao sistema de condução (His). Mas certamente a localização exata somente poderá ser definida através do procedimento do Estudo Eletrofisiologico.

Popularmente o ECG acima a maioria prescreve como sindrome de WPW, mas sabemos que a descrição eletrocardiografica mais adequada seria pré excitação ventricular manifesta de provavel localização antero septal direita, pois a caracterização de síndrome seria a manifestação da pré excitação mais sintomas e registro de arritmias.
Se define por via anomala e não acessória, já que é prejudicial por muitas vezes ao paciente ter esse sistema de condução adicional a via de condução normal do coração (sistema His-Purkinge)

BAV de 1º grau

ECG de repouso com evidencias de Ritmo sinusal (onda P positiva em D2, D3, aVF), P-R aumentado aproximadamente 240ms (normal de 100 a 200ms), QRS alargado aproximado de 130ms (normal de 70 a 110ms), morfologia sugestiva de BRE (S profunda em V1 e R pura em V6).

Laudo: Ritmo sinusal regular, bloqueio atrioventricular de 1º grau, bloqueio do ramo esquerdo com QRS de 130ms.

O BAV de 1º grau normalmente não preocupa o médico assistente. Apesar de preocupar pacientes e familiares, normalmente é apenas um achado ao eletrocardiograma de repouso, a grande maioria é assintomatico. Nos pacientes cardiopatas muitas vezes é decorrente do uso de medicação cronotropica negativa e/ou antiarritmicos.

Na maioria dos casos é exigido apenas seguimento clínico com conduta expectante.

Em alguns casos em que o paciente apresenta sintomas como pré sincope, sincope, palpitações e fadiga aos esforços, será necessário uma pesquisa mais aprofundada tentando correlacionar os achados com os sintomas e até por exemplo identificar períodos de BAV de 2º ou 3º graus intermitentes.

A pesquisa no minimo irá gerar exames como Holter 24h e Teste ergometrico.

Extrasistole supraventricular

Trata-se de um paciente em ritmo sinusal regular, eixo QRS normal em torno de 50º, com a presença de extrasistole supravetricuar isolada.

Observar o batimento extrasistolico como é quase identico ao batimento sinusal, inclusive sendo precedido por onda P de orientação igual ao ritmo normal, portanto é definida com extrasistole supraventricular.



As extrasistoles supraventriculares normalmente são benignas podendo estar presenta na maioria das pessoas.

Muitas vezes apenas o descondicionamento cardiovascular aumenta a incidencia das extrasistoles. Porém em pessoas mais idosas, ou portadores de alguma cardiopatia ou pneumopatia, tendem a apresentar uma densidade elevada dessas extrasistoles, que por vezes, gera taquiarritmias comuns como a taquicardia atrial, taquicardia multifocal, flutter atrial e até fibrilação atrial.

Portanto cada caso deve ser analisado de forma cuidadosa atraves de propedeutica cardiologica adequada e cada caso.

O tratamento varia muito também, algumas delas tem boa resposta a medicação beta bloqueadora (ex: atenolol, carvedilol) ou bloqueadora de canal de calcio não dihidropiridinico (ex: diltiazen) e as vezes temos que usar de fato medicação antiarritmica.

Em muitos casos porém e dependendo também do grau de sintomas é necessário a realização do procedimento conhecido por estudo eletrofisiologico e ablação no sentido de mapear a arritmia, identificar o foco arritmogenico e tratar ("cauterizar o foco").

Conteudo interativo

Olá!
Meu nome é Ricardo Negri Bandeira de Mello, sou especializado em Cardiologia, Arritmologia, Marcapasso e Métodos gráficos.
Acho que seria muito produtivo abrirmos link para discutirmos o que for de relevante para cada um de voces.

Portanto caso queiram saber ou discurtir a respeito de algum assunto, favor comentar esta postagem e perguntar o que deseja saber, não esquecendo de colocar nome, email e se é da area da saude ou não.

Um abraço a todos,

Ricardo Negri Bandeira de Mello

Erro ténico ao ECG

Este exemplo de ECG é apenas para demonstrar um dos erros mais comuns na monitorização eletrocardiografica que ocorre quando há inversão dos eletrodos dos braços entre si, entre o eletrodo vermelho e o amarelo. Observar em D1 ondas P,QRS-T negativas e aVR de polaridade concordante a V6. Este erro interfere na adequada interpretação do ECG, não interferindo na análise das derivações precordiais, mas inviabiliza a análise se o ritmo é sinusal e qual o eixo cardiaco  (QRS), que se define pelo plano frontal.

Sistema Hexaxial, Vetorcardiograma

Figura desenhada à mão. As estruturas acima demonstram a correlação do sistema hexaxial, do triangulo de eithoven com o vetorcardiograma e os vetores resultantes de ativação das regiões do miocárdio, gerando uma inscrição eletrocardiografica única em cada derivação, demonstradas aí por D1, V1 e V6, numa paciente normolineo, com coração estruturalmente normal.

 

Triangulo de Eithoven X Estruturas torax (correlação entre as derivações)

Desenho feito a mão. Correlação das estruturas do plano horizontal (precordiais) com as estruturas do plano frontal (perifericas, bipolares) do triangulo de Eithoven e suas referências em relação ao corpo humano: aos membros, arcos costais e claviculas. 

Assim fica fácil entender como se procede na adequada monitorização eletrocardiografica.

Algumas observações:

- O unico eletrodo que não precisa estar numa posição exata é o eletrodo preto (o terra), pois não irá interferir no registro do eletrocardiograma;

- Os eletrodos dos braços devem estar numa mesma altura aproximada;

- Em pacientes amputados dos membros inferiores os eletrodos das pernas podem ser colocados na região abdominal;

- Em paciente amputados de algum membro superior, os eletrodos dos braços podem ser colocados logo abaixo das clavículas;

- A tricotomia (raspagem dos pêlos do torax) só é extremamente necessária quando interfere na fixação dos eletrodos. A limpeza da pele com alcool e a utilização do gel condutor auxiliam na fixação dos eletrodos e diminuem os casos em que realmente é necessário a tricotomia.

Fibrilação atrial

Neste caso observamos ritmo cardíaco irregular. Sempre que houver duvida no ritmo cardiaco, o ideal é sempre avaliar a derivação lon, no caso DII.

Podemos observar ausencia de onda P, morfologia do QRS sugestivo de BRE com duração de 130ms, eixo QRS em torno de 60º (sem desvio do eixo).

A determinação da frequencia cardiaca na FA é variavel, sendo sugerido descrever a variação do R-R do mais longo ao mais curto, nesse caso variando de 75 a 100bpm, ou seja com resposta ventricular dentro da normalidade.

A determinação do QTc segue a mesma ideia devendo avaliar do R-R mais longo ao R-R mais curto.

Laudo: Ritmo de fibrilação atrial, bloqueio do ramo esquerdo com QRS de 130ms, sem desvio do eixo.

Repolarização precoce

Neste caso podemos observar que trata-se de ritmo sinusal (observar onda P positiva em D2, D3 e aVF, condução atrioventricular 1:1 com P-R normal = 0,12s (varia de 0,10 a 0,20s), QRS normal de 0,085s (varia de 0,07 a 0,115s), QTc normal de 0,41s (varia de 0,34 a 0,45s), eixo do QRS entre o e 90º. Observar a trnasição dentro da normalidade do QRS nas derivações precordiais, no caso ocorre em V3 (esta variavel depende també do biotipo do paciente e da rotação cardiaca). Em relação ao segmento ST observamos em derivações precordiais esquerdas (V3 a V6) e derivações do plano frontal um supradesnivelamento do segmento ST de padrão convexo muito comum em população jovem, adulto jovem, mas que é hoje observado em muitos pacientes mesmo em idosos, denominada de repolarização precoce.

Laudo: Ritmo sinusal regular, alteração da repolarização ventricular sugestiva de repolarização precoce.

cartilha da boa monitorização eletrocardiografica

Esta cartilha foi desenvolvida por mim para a adequada monitorização eletrocardiografica para emfermeiros e tecnicos de emfermagem, afim de minimizar erros tecnicos mais corriqueiros de monitorização como a inversão dos eletrodos dos braços entre si (troca entre o vermelho e o amarelo).

Abaixo algumas ilustrações feitas a mão, para exemplificar a monitorização para a realização do eletrocardiograma de repouso:

4 bipolares colocados nos membros e 6 eletrodos de derivação precordial (no tórax):

Eletrodos bipolares (4):

Amarelo --à punho esquerdo

Verde --à tornozelo esquerdo

Vermelho --à punho direito

Preto --à tornozelo direito

V1 --à 4º espaço intercostal na linha paraesternal direita

V2 --à 4º espaço intercostal na linha paraesternal esquerda

V3 --à Entre o 2º e o 4ºeletrodo

V4 --à 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda

V5 --à 5º espaço intercostal na linha axilar anterior

V6--à Mesma altura de V4 e V5 na linha axilar média